איזו חברת ביטוח בריאות הכי טובה - שאלת מיליון הדולר
דומה שכולם ממהרים לעשות ביטוח בריאות פרטי ומעוניינים לדעת איזו חברת ביטוח בריאות הכי טובה, מבין כל חברות הביטוח בארץ. זה לא מפתיע כלל: חוק ביטוח בריאות קובע שכל אזרח זכאי לקבל את כל סל הטיפולים שמציעות קופות החולים.
אבל הציבור רואה מה קורה ברפואה הציבורית ולא רוצה להיות תלוי רק מה שהיא מציעה לו. התורים הבלתי נסבלים לכל בדיקה פשוטה, ההתנהלות האיטית, הציפיה מורטת העצבים לכל הליך רפואי מתקדם, המחסור החמור ברופאים ובמשאבים, חוסר הזמן של הרופאים להעניק לכל מטופל את הזמן הדרוש לו באמת.
למרות שהרפואה הציבורית בארץ נהדרת, עדיין יש פער עצום בין היכולות של הרופאים ובין מה שאנו מקבלים בפועל, בין היתר בגלל עומסים לא סבירים על המערכת כולה, לא רק על הרופאים והמנתחים אלא גם על ציבור האחיות והפקידות. אנשים הבינו שלמען הבריאות שלהם ושל היקרים להם, הם צריכים לבטח את עצמם, ולרכוש פוליסת בריאות שמקנה להם שירותים נבחרים, קיצור תורים, טיפולים ובדיקות ובעיקר – הרבה שקט נפשי.
האם אפשר לדעת מראש איזו חברת ביטוח הכי טובה?
אז ביטוח בריאות זה מאסט, אבל איזו חברת ביטוח בריאות הכי טובה, והאם ניתן לעשות השוואה? התשובה מחולקת לשני סעיפים:
- בשביל לבדוק איזו חברת ביטוח הכי טובה, צריך לבדוק לא מעט פרמטרים. בין היתר, לעשות בדיקה מקיפה ולמצוא איזו חברה מעניקה את הכיסוי הכי עשיר, איזו חברה מחזירה כספים הכי מהר, איזו חברת ביטוח נלחמת כדי שתקבלו את הטיפול הטוב ביותר, איזו תתן לכם את הטיפול הכי חדשני, מי תעניק לכם את היחס הכי אישי, וכו’.
- כל חברת ביטוח מציעה תוכנית מעט שונה, הכוללת סעיפים אחרים. יכול להיות שעבור אדם אחד, ביטוח בריאות הכולל ייעוץ בנושא קשב וריכוז לילדים אך לא כולל רפואה משלימה הוא בדיוק מה שהוא צריך, ועבור אדם אחר, ללא ילדים, שנעזר רבות בשירותי רפואה משלימה, זוהי פוליסה חלקית ולא מספקת. אם חברת הביטוח גמישה ויכולה להכניס סעיפים שהמבוטח צריך ולהסיר סעיפים שהוא אינו זקוק להם (וחבל שישלם עבורם), אם היא מציעה כיסוי עשיר והנחה על הפרמיה – זו חברת ביטוח מצוינת.
האם ניתן להסתמך על כתבות שמדרגות חברות ביטוח?
מדי פעם מתפרסמות בעיתונים הכלכליים כתבות המדרגות חברות ביטוח מהטובה ביותר לגרועה ביותר. כל חברה מקבלת ציון משוקלל לפי מדד של שירות לקוחות, כיסוי, החזר כספי ועוד. שימו לב שברוב הכתבות האלה יש אינטרס כלכלי שקשה לזהות, והן בעצם נכתבות על ידי חברת ביטוח ספציפית ומהוות פרסומת סמויה. היחיד שיכול להגיד לכם את האמת על חברות ביטוח, ויש לו מידע מעודכן, הוא סוכן הביטוח, שעובד עם כל חברות הביטוח ולכן אין לו אינטרס לעשות לכם ביטוח דווקא בחברה ספציפית. להיפך, הוא יודע איפה יש כרגע הנחה, מה מתאים לכם, ובאיזו חברה יש הרבה הבטחות אבל בפועל לא בהכרח פועלת לטובת הלקוחות שלה.
מהו חוק ביטוח בריאות ממלכתי?
חוק ביטוח בריאות ממלכתי נועד לאפשר לכל תושב מדינת ישראל לקבל שירותי בריאות ממלכתיים, כלומר ציבוריים, באמצעות אחת מקופות החולים במחיר מסובסד ונגיש מאד. בניגוד למדינות אחרות בעולם, בישראל ביטוח בריאות ממלכתי הוא חובה, כשניתן לבחור בין כמה קופות חולים. מבחינה זו ישראל מתקדמת מאד, במיוחד ביחס לארצות הברית, שם אנשים ללא ביטוח רפואי פשוט נמנעים מאשפוז וניתוחים, או שנאלצים למשכן את כל רכושם בשביל יומיים של אשפוז.
אז מדוע להוסיף ביטוח בריאות פרטי, אם קיים חוק ביטוח בריאות ממלכתי?
חוק ביטוח בריאות בישראל קובע, שקופות החולים צריכות לספק את כל הבדיקות, הטיפולים,הייעוץ, הניתוחים וכן הלאה, עבור המבוטחים של קופות החולים. השאלה, אם אתם סבורים שזה מספיק לכם – והתשובה היא ככל הנראה לא.
כל אדם שהיה צריך לעבור מתישהו דרך ביטוח בריאות ממלכתי עם בעיה רצינית יותר משפעת או דלקת גרון, יודע לספר על מסע חתחתים מפרך ועל הייסורים שהיה צריך לספוג רק בשביל לזרז תור אצל מומחה, לקבל אישור לבדיקות יקרות (ולעבור אותן בטווח המתנה סביר), להפסיד ימי עבודה שלמים בהתרוצצות בין חוות דעת ומוסדות רפואיים מרוחקים.
ביטוח בריאות פרטי מעניק שירותים נוספים לאלה שמציעות קופות החולים, שירותים משלימים ואלטרנטיביים נוסף לטיפולים משמעותיים כמו ניתוחים, השתלות ועוד – והכל באופן פרטי, באופן יעיל יותר, מהיר יותר וללא תורים, בלי שתצטרכו לבקש אישור והפנייה, לחכות שעות על הקו בהמתנה בכדי להבין מה הזכויות שלכם, ומה מגיע לכם כהחזר כספי.
מה נותן לנו ביטוח בריאות פרטי, שאין לנו דרך קופת החולים?
ביטוח בריאות פרטי מעניק לכם את היתרונות והשירותים הבאים:
- הפנייה לטיפולים יקרים שאינם נמצאים בסל, בעיקר במחלות כמו סרטן
- כיסוי על תרופות שאינן בסל
- סל הריון עשיר כולל תרופות, בדיקות, ייעוץ וכו’
- הפנייה למומחים בעלי שם וללא זמן המתנה
- קיצור תורים משמעותי לתהליכים רפואיים רבים
- מגוון טיפולים לילדים
- הפנייה פרטית לבדיקות יקרות שקשה מאד להשיג אליהן תור ברפואה הציבורית, כמו סי.טי, פט סי.טי, MRI ועוד
- קבלת המבוטחים בקליניקות פרטיות עם ציוד חדשני
- הפניה וכיסוי לניתוחים באופן פרטי
- כיסוי ניתוחי השתלות בחו”ל, כולל הטסה, הטסת אדם מלווה וכו’
- סל שירותים משלימים כמו פיזיותרפיה, עיסוי, פרחי באך וכו’
אם לא עשינו ביטוח בריאות, וחטפנו מחלה קשה – מי יטפל בנו?
קודם כל, רק בריאות. שנית, כל אדם בישראל זכאי לקבל את כל סל השירותים של קופת החולים בכל סיטואציה. אם לקיתם במחלה קשה, אתם תקבלו את הטיפול דרך הקופה. אם הייתם מבוטחים בביטוח בריאות פרטי, הייתם יכולים לקבל גם ליווי של מומחה בתחום המחלה שלכם, לעבור ניתוח על ידי כירורוג מומחה בעל שם באופן פרטי, לקבל את כל התרופות, גם אלה שאינן בסל, ובנוסף גם סכום נאה של כסף שתמיד מתקבל בברכה בתקופות כאלה של בלבול, מתח וחרדה.
לפעמים לא מבינים דברים בסיסיים כמו למה צריך לעשות ביטוח בריאות פרטי, עד שזה מאוחר מדי. אדם שלקה במחלה קשה ונוכח לדעת שהוא זקוק לתרופות שאינן בסל, יצטרך לשלם עליהן מכיסו, ולעיתים אלה סכומים של עשרות אלפי שקלים.
ומי שאין לו את הכסף לרכוש את התרופות האלה, יצטרך למכור נכסים, לבקש תרומות או פשוט למות. וזה עוד לפני שדיברנו על מקרה שבו אדם זקוק להשתלה – הליך יקר למדי שלרוב מתקיים בחו”ל, בבית חולים פרטי, עם כל מה שכרוך בביורוקרטיה, בטיסות, בצורך בליווי להשתלה (כולל תשלום על אנשים נוספים שיצטרכו גם ללון שם) וכן הלאה. מטורף לחשוב שתשלום חודשי של כמה עשרות שקלים לביטוח בריאות פרטי היה יכול לממן את כל התהליך, כולל ההשתלה בחו”ל, הניתוחים והתרופות.
איך בוחרים חברת ביטוח?
אין סיבה שאתם תבחרו בעצמכם את ביטוח הבריאות שלכם. המדיה מפוצצת בפרסומות של חברות ביטוח, אבל אתם לא בהכרח יודעים או מבינים מספיק בשביל להבדיל ולהבחין בין הפוליסות שהן מציעות לכם. כל אדם הוא שונה, וכך גם הצרכים הרפואיים שלו. התייעצו עם סוכן ביטוח מיומן, שעובד עם כל חברות הביטוח, ויידע להגיד איזו חברת ביטוח בריאות הכי טובה בשבילכם. הוא ירכיב עבורכם את הפוליסה המדויקת לכם, ולבני המשפחה שלכם.
האם לא יותר זול לפנות ישירות לחברות הביטוח?
לא, מאחר וסוכני הביטוח לא גובים את העמלה שלהם מכם הלקוחות, אלא מחברות הביטוח, כך שאין הבדל במחיר המוצר שהם מספקים לכם. ההבדל היחיד טמון בכך, שחברת ביטוח תמכור לכם את המוצר שלה, ואילו סוכן ביטוח יכול לבחור את המוצר שהכי מתאים ומשתלם עבורכם, מבין כל המוצרים של כל חברות הביטוח.
למה מחירי הפוליסה שונים מאדם לאדם?
ביטוח מבוסס על סטטיסטיקה – מה אחוז ההסתברות שאדם כלשהו יזדקק לטיפולים שהביטוח מכסה. לכן, כל אחד משלם ביטוח בהתבסס על מצבו הגופני, גילו, בריאותו, הרגליו השונים וכן הלאה. ברור שאדם שעוסק באיגרוף לפרנסתו, לא יכול לשלם את אותו סכום על ביטוח בריאות כמו מהנדס צעיר שחוזר כל יום הביתה בארבע. גם אדם מבוגר עם מחלות רקע, לא ישלם ביטוח בריאות כמו חייל בריא. אדם שמן או מעשן ישלם יותר מספורטאי שלא מעשן, וכן הלאה.
האם חיילים יכולים לנצל את שירותי ביטוח הבריאות?
דווקא עבור חיילים, ביטוח בריאות פרטי יכול להציל חיים, פשוטו כמשמעו. חיילים לא יכולים להשתמש בשירותי ביטוח בריאות ממלכתי, כי הם צריכים לקבל את כל שירותי הטיפול והרפואה מהצבא. הבעיה – שכל חייל מכיר היטב – שקשה מאד להשיג תור אפילו לרופא של הבסיס, על אחת כמה וכמה להשיג תור לרופא מומחה או לעבור טיפול דרך הצבא.
אם חייל זקוק לטיפול, ייעוץ או כל בדיקה אחרת, הוא לעיתים קרובות בבעיה. חיילת שזקוקה בדחיפות לגניקולוג (אפילו אם זה בשביל משהו פעוט כמו חידוש מרשם לגלולות) תצטרך במקרים רבים ללכת לרופא פרטי ולשלם כמה מאות שקלים. ביטוח בריאות פרטי פשוט עושה לחיילים את החיים קלים יותר, ומאפשר להם להגיע לרופא פרטי מתי שהם חפצים וצריכים, כשהביטוח מכסה את עלות הביקור.
האם כל חברות הביטוח מעניקות את אותם שירותים?
חברות ביטוח רבות מציעות ביטוח רפואי דומה, אבל לא זהה. לכל אחת יש חוזה אחר, עם כיסוי בדרגה אחרת, החזר באחוזים שונים, פיצוי כספי שונה, התנהלות אחרת במקרים של פיצוי ועוד. בנוסף, לכל חברת ביטוח יש רשימת מומחים שעובדים איתה, והרשימה שונה גם במספר המומחים וגם בתחום המקצועי.
מן הסתם, נשים צעירות יעדיפו ביטוח רפואי ששם דגש חזק על בדיקות היריון, ייעוץ גניקולוגי, ובדיקות/ ייעוץ לילדים. אנשים מעל גיל שישים וחמש יבחנו את רשימת המומחים העוסקים בעיקר בגריאטריה, אורתופדיה וכו’, מגוון בדיקות הסקר וטיפולי רפואה משלימה.
איך אפשר בכלל להבין את כל הסעיפים הרבים בחוזה ביטוח הבריאות?
בקשו מסוכן הביטוח לעבור אתכם סעיף אחרי סעיף, כדי שתבינו לעומק על מה אתם חותמים. אין ספק שזה נשמע מסובך, לפעמים זה גם נשמע בדיוני (השתלות בחו”ל??), אבל הפוליסה מתבססת על מקרים אמיתיים ועל צורך אמיתי של אנשים. נכון שזה לא כיף לחשוב על מחלות ועל צרות בריאותיות, אבל אם כבר להיות חולה, עדיף שזה יקרה במסגרת ביטוחית מצוינת שנותנת מענה מהיר.
מה קורה אם משקרים בשאלון הביטוח?
הסתרה של מחלה או בעיה בעת מילוי הטפסים לביטוח הרפואי לא מומלצת. מעבר לכך, אם אתם סובלים ממחלה כלשהי זה מן הסתם מתועד ברשומות רפואיות, ולכן אין טעם להסתיר אותה. קחו בחשבון שאם תצטרכו לעבור הליך רפואי כלשהו, הביטוח יעלה על השקר שלכם ולא יכסה את הטיפול שתצטרכו לקבל.
אם אתם סובלים ממחלה כלשהי בעת מילוי שאלון ההצטרפות, הסבירו לסוכן הביטוח ממה אתם סובלים, ושלחו לו את כל המסמכים הרלוונטיים למחלה. הסוכן יחריג את המחלה, כך שאם תחלו במחלה אחרת, תקבלו את הפיצוי הכספי והכיסוי לכל הטיפולים והתרופות המגיעים לכם. אם אתם משקרים, אתם עלולים להפסיד את הזכות שלכם לפיצוי גם אם זו מחלה שלא קשורה ישירות לבעיה ממנה אתם סובלים.
בכתבה שפורסמה בynet ב יולי 2020 מתואר מקרה של חולה בניוון שרירים, שתבע את הביטוח על אובדן כושר עבודה, כי לדבריו לקה בניוון שרירים תשעה חודשים לאחר שמילא את הפוליסה. הביטוח גילה שהמבוטח שיקר בעת הצהרת מילוי הפרטים, מאחר ולקה במחלה זמן רב לפני כן, ובית המשפט פסק שהוא לא יקבל את התגמולים על אובדן כושר עבודה – וגם יצטרך לשלם על הוצאות המשפט.
אגב, ישנם אנשים המשקרים לגבי הרגל כמו עישון, כי הפרמייה למעשנים היא כמעט כפולה, אבל במקרה כזה, כשמעשנים שיקרו לגבי העישון תובעים את הביטוח בגלל מחלה שקשורה לריאות למשל, הם מגלים לתדהמתם שחברת הביטוח חשפה את השקר שלהם, והם לא מקבלים כלום.
איך נדע שאנחנו לא משלמים דמי ביטוח בריאות גבוהים מדי?
השאלה כמה לשלם על ביטוח בריאות היא סוגיה שמעסיקה אנשים רבים, שתוהים אם זה בעצם כדאי. האם תשלום של מאה שקל בחודש למשל, שיוצא 1200 שקל בשנה, לא שווה ערך לביקור אצל רופא מומחה? אז למה בעצם צריך לשלם מראש, אולי לא נזדקק בכלל לרופא מומחה?
אז בעולם אוטופי יכול להיות שאכן כולנו נחיה באושר ועושר, לא יהיו מחלות, וירוסים או תאונות דרכים. במציאות שלנו, כל רגע עלול לקרות משהו שישלח אותנו ישירות לקבל טיפול. לפעמים זאת בעיה קטנה כמו הליך רפואי קל שדרך הביטוח הפרטי פשוט עובר בקלות וללא המתנה, בפעמים אחרות זה ניתוח או בדיקת mri.
מצד שני, בהחלט יכול להיות שאתם משלמים יותר מדי על ביטוח בריאות, ואולי אפילו יש לכם כמה ביטוחים חופפים וזהים, שעליהם אתם בעצם משלמים כפול. אנשים עושים ביטוחים במסגרת מקומות עבודה, ופשוט שוכחים מהם לאחר מכן.
הביטוחים מצטברים מבלי שאף אחד יעשה בהם סדר. נוסף על כך, לכם כאנשים פרטיים אין כל כך כלים להבין את הפוליסה לאשורה, מה נראה שונה אבל זהה, על מה אתם משלמים סתם, מה באמת ההנחה שניתנת בסעיפים השונים של כל פרמיה, ומה הם תתי הסעיפים ש”מסבכים” את הפרמיה.
כדי לא להפסיד כסף סתם, או כדי לא לגלות באיחור ששילמתם הון על ביטוח בריאות אבל בפועל אתם לא מכוסים כראוי דווקא כשאתם זקוקים לכך, בקשו מסוכן הביטוח שלכם שיבדוק היטב את הפוליסה שלכם ויחפש אלטרנטיבות זולות ואיכותיות יותר.