מגזין הביטוח 2bit.co.il פה תקבלו מידע על כל סוגי הביטוחים השונים, השוואות מחירים בביטוח, וכל המדריכים לחיסכון במחירי הביטוח שלכם

ביטוח בריאות פרטי נועד לכסות הוצאות רפואיות שאינן כלולות במסגרת חוק הבריאות הממלכתי או במסגרת ביטוח בריאות שמציעות קופות החולים כחלק משירותיהן, המכונה ביטוח משלים שב”ן.

על מנת להבין אילו כיסויים מעניק למבוטחים ביטוח בריאות פרטי, נבחן את 2 הביטוחים האחרים תחילה.

במאמר שלפניכם סקירה של הנושאים הבאים:

ביטוח בריאות במסגרת חוק הבריאות הממלכתי

ביטוח בריאות במסגרת חוק הבריאות הממלכתי

הביטוח מוענק לכל תושב במדינת ישראל, והוא מכסה שירותי בריאות ממלכתיים כמו ביקורים בקופות החולים אצל רופא המשפחה ורופאים מומחים, ביצוע בדיקות ורכישת תרופות שנכללות בסל הבריאות במחיר מסובסד.

על הביטוח משלמים עצמאים במסגרת המקדמות לביטוח לאומי, ואילו מהשכירים עלות הביטוח מנוכה מהשכר החודשי, ואת עלותו ניתן לראות על גבי תלוש השכר החודשי של העובד.

ביטוח משלים שב”ן

הביטוח שמציעות קופות החולים הנו מורחב, ומעניק כיסויים נוספים בהתאם לסוג הביטוח שרוכש המבוטח. בדרך כלל ההצטרפות לביטוחים הללו איננה תלויה בגיל המבוטח, במין או במצבו הרפואי, אך קופות החולים רשאיות לשנות את הכיסויים הניתנים במסגרתם ללא אישור המבוטחים, ובתנאי שהשינויים אושרו על ידי המפקח על קופות החולים.

למה צריך ביטוח בריאות פרטי בנוסף לביטוחים שכבר ניתנים לתושב?

ביטוח בריאות פרטי נועד לכסות הוצאות שאינן כלולות בביטוחים הללו, ביניהם ניתוחים פרטיים, השתלות, תרופות שאינן כלולות בסל התרופות ועוד. כך שהוא מעניק כיסוי משלים לקופת החולים.

פרט לכך, ניתן לכלול בביטוח הבריאות הפרטי ביטוחים נוספים כמו ביטוח תאונות אישיות או ביטוח מחלות קשות, שמעניקים למבוטח ביטחון כלכלי במקרים חריגים שבהם הוא מתמודד עם פגיעות או מצבים בריאותיים קשים ויוצאי דופן. זהו אחד מבין יתרונות ביטוח בריאות פרטי, שהופך אותו לכל כך מועיל בשעת הצורך.

ביטוח ניתוחים בארץ ובחו”ל

ביטוח לניתוחים בארץ ובחו”ל הוא ביטוח נפוץ, ובו נכללים החזרי תשלומים עבור טיפולים, פרוצדורות והליכים רפואיים שונים, לרבות ניתוחים.

הכיסוי ניתן בדרך כלל כשיפוי או כפיצוי, ולבחירת המבוטח עומדת האפשרות לבחור באחד מאנשי המקצוע שחברת הביטוח מציעה לו במסגרת ההסכמים שהיא חתומה עליהם. במקרים אלו חברת הביטוח משלמת ישירות לנותן השירות. במקרים בהם המבוטח בוחר באיש מקצוע שאינו נכלל בהסכמים של חברת הביטוח, עליו להציג קבלה, והכיסוי ניתן עד לגובה הסכום שמצוין בפוליסה שעליה חתם המבוטח.

כיסוי עבור ניתוחים ופרוצדורות רפואיות במסגרת ביטוח בריאות פרטי ניתן “מהשקל הראשון”, אך עבור מי שיש ברשותו ביטוח שב”ן במסגרת קופות החולים, חברת הביטוח חייבת להציע כיסוי משלים, כך שהביטוח הפרטי יעניק למבוטח כיסוי רק עבור מה שביטוח השב”ן לא כיסה. הדבר חיוני מאוד עבור מי שמבקש לחסוך בעלויות הביטוח ולא לשלם עבור כפל ביטוחים. עם זאת, עבור ניתוחים וטיפולים שלא מכוסים במסגרת ביטוח השב”ן של קופות החולים, חברת הביטוח חייבת לשלם למבוטח מהשקל הראשון ועד לגובה הכיסוי המצוין בפוליסה.

ביטוח הוצאות רפואיות ניתן בגין אשפוזים, שכר מנתחים, שירותי הסעה באמבולנס (מבית החולים למוסד שיקומי לדוגמה), שירותי אחות פרטית במהלך אשפוז ושכר רופא מרדים.

פרט להוצאות הללו חברות הביטוח רשאיות להציע כיסויים במסגרת הרחבות של הפוליסה, שכוללות טיפולי פיזיותרפיה, התייעצות עם מומחה נוסף לפני או אחרי ניתוח, טיפולי רפואה משלימה ועוד.

עבור ניתוחים שנעשים בחו”ל, ניתנים למבוטח החזרים על פי עלות הניתוח המקובלת בישראל, אולם ניתן לרכוש פוליסות ביטוח שמותאמות באופן אישי לצרכים הספציפיים של המבוטח, כמו עלויות הטיסה לדוגמה.

שירותים אמבולטוריים

במקרים בהם נדרשת התייעצות ולא הליכים רפואיים, בדרך כלל המבוטח מופנה אל מרפאות חוץ פרטית, שלא אחת ממוקמות בתוך בתי החולים עצמם. עבור שרותים אלו, שכוללים גם בדיקות ביופסיה CT או MRI לדוגמה ניתן כיבוי תחת ההגדרה של שירותים אמבולטוריים.

מקרים רפואיים חמורים

חברות הביטוח עשויות להציע למטופל כיסוי עבור מקרי חירום ואירועים רפואיים חמורים. הכיסוי נועד לכסות מגוון טיפולים והוצאות, ביניהם:

  • השתלות- ביטוח להשתלות מכסה בין היתר השתלת ריאות, לב, כליה, כבד או כל שילוב של שניים או יותר מהאיברים הללו. הכיסוי מוענק עבור השתלה של איבר או חלק ממנו, וכן עבור השתלת מח עצם, שנלקחו מאדם אחר ומושתלים בגופו של המבוטח.
  • טיפולים מיוחדים בחו”ל- ביטוח זה מעניק כיסוי עבור טיפולים והליכים רפואיים שלא ניתן לבצע בישראל, ושבלעדיהם למבוטח נשקפת סכנת חיים ממשית. במרבית המקרים הכיסוי הזה נמכר עם הכיסוי לביצוע השתלות.
  • ביטוח תרופות- בביטוח זה נכללות תרופות שאינן נכללות בסל הבריאות או תרופות שאושרו באחת מהמדינות שאושרו על ידי המפקח, ונחוצות לטיפול במצבו הרפואי של המבוטח. פרט לכך, נכללות בביטוח זה גם תרופות אונקולוגיות והמטו- אונקולוגיות, המאושרות באחת מהמדינות שהגדיר המפקח ונמצאו יעילות עבור טיפול במצבו הרפואי של המבוטח. הכיסוי ניתן הן לטיפול במצבו הבריאותי של המטופל והן לנטילתן לצורך מניעת התדרדרות או החמרה בבריאותו, ומגיע עד למיליון ש”ח או יותר.

ביטוח מחלות קשות

ביטוח זה מעניק למבוטח פיצוי בסכום שקבוע מראש בפוליסה במקרים בהם מתגלה מחלה קשה או כשמתרחש אירוע רפואי חמור על מנת לסייע למבוטח מבחינה כלכלית בתקופת הגילוי של המחלה.

לעומת הביטוחים הקודמים שצוינו לעיל, בביטוח מחלות קשות המבוטח מקבל מחברת הביטוח פיצוי, כלומר כסף ישירות לחשבון הבנק, שאינו תלוי בגובה ההוצאות שהמבוטח נדרש להן עם גילוי המחלה, וללא תלות בסכומים שהוא זכאי לקבל ממקורות אחרים, כמו ביטוח לאומי לדוגמה.

גובה התשלום שהמבוטח זכאי לו נקבע בהתאם לגובה הפרמיה שהוא משלם עבור הביטוח, כך שככל שהוא משלם פרמיה גבוהה יותר, כך הוא זכאי לפיצוי גבוה יותר, ובאפשרותו לבחור האם לקבל את מלוא הסכום בפעימה אחת או לחלקו למספר פעימות.

על סמך הליך החיתום, רשאית חברת הביטוח להסכים או לסרב לבטח את המבוטח. כמו כן, על סמך הליך החיתום היא רשאית לבטח את המבוטח ולהחריג מחלות מסוימות. כמו כן, המבוטח רשאי לצמצם את מספר המחלות בפוליסה על מנת להוזיל את הפרמיה.

פוליסת ביטוח מחלות קשות עשויה לכסות בין היתר אי ספיקת כליות כרונית, טרשת נפוצה, מחלת ריאות כרונית, התקף לב חריף, סרטן מסוגים שונים ועוד.

חברת הביטוח אינה רשאית לבצע שינויים שהנם בגדר סטייה מהגדרות המפקח, אלא אם הם לטובת המבוטח. הביטוח תקף עד גיל מסוים, שעשוי לנוע בין גיל 65 ל- 75, אולם בחלק מהפוליסות הפיצוי למבוטח יורד מגיל מסוים מידי שנה עד למועד סיום הביטוח.

בחלק מהפוליסות לביטוח מחלות קשות תקופת הביטוח מסתיימת כאשר המבוטח ממצה את הפיצוי שמגיע לו עקב מחלה קשה או אירוע רפואי חריג, אולם באחרות, הוא יכול לקבל פיצוי נוסף אך נמוך מזה שקיבל בפעם הראשונה. במרבית המקרים נדרשת תקופת אכשרה בת 12 חודשים בין מקרה רפואי אחד לאחר. באופן כללי, יש לפוליסת ביטוח מחלות קשות 90 ימי אכשרה.

ביטוח סיעודי

ביטוח בריאות וסיעוד בדרך כלל באים יחד, מכיוון שהוא משלים ומרחיב את ביטוח הסיעוד בחוק הביטוח הלאומי ואת הביטוח הסיעודי שנרכש במסגרת קופות החולים באופן זהה לחוק הבריאות הממלכתי וביטוח השב”ן. ביטוחים אלו אינם נמכרים יותר אך הפוליסות הקיימות כמובן שעדיין בתוקף.

ביטוח סיעודי פרטי מעניק כיסוי ביטוחי בהתקיים אחד מ- 2 האירועים הבאים:

  • רופא מומחה קבע את מצבו הרפואי של המבוטח כ”תשישות הנפש”, שגרמה למצב בריאותי ותפקודים לקויים.
  • מצב בריאותו ותפקודיו של המבוטח נפגמו כתוצאה מליקוי, מחלה או תאונה, והוא אינו מסוגל לבצע לפחות 3 מתוך 6 הפעולות הבסיסיות הבאות, הידועות כמבחן ADL:

– לקום ולשכב

– להתלבש ולהתפשט

– להתרחץ

– לאכול ולשתות

– לשלוט בסוגריו (עשיית צרכים)

– להתנייד

בהתאם לתנאי הפוליסהו לגבוה הכיסוי שבחר המבוטח, הכיסוי יינתן לו לכל אורך חייו, או לתקופה מוגבלת, כגמלה חודשית במסגרת פיצוי או שיפוי בדמות תשלום למוסד סיעודי  שירות מחברת הביטוח. אם המבוטח רוצה בכך, הוא רשאי לבחור את משך תקופת תגמולי הביטוח בהתאם לצרכים וליכולות הכלכליות שלו. כמו כן, חשוב לדעת, שבמקרים מסוימים, גם אם המבוטח ביטל את הפוליסה, הוא עשוי להיות זכאי לתגמולים, אם כי אלו יהיו מופחתים. במהלך תקופת התגמולים, המבוטח לא נדרש לשלם פרמיה.

מעת לעת רשאית חברת הביטוח לבחון את זכאותו של המבוטח לביטוח הסיעודי, גם אם החל לקבל את תגמולי הביטוח. במקרים מסוימים גם אם המבוטח מוכר כסיעודי על ידי גוף אחר כמו משרד הביטחון או ביטוח לאומי, רשאית חבר הביטוח לשלול את זכאותו.

ביטוח טיפולי שיניים

ביטוח טיפולי שיניים מעניק כיסוי למגוון טיפולים שמתבצעים בישראל. בחלק מהפוליסות ניתן לכלול גם טיפולים שמתבצעים בחו”ל, במרבית המקרים מדובר בטיפולים משמרים בלבד.

הפוליסות השונות נבדלות בעיקר בסוג הטיפולים שהן מכסות:

  • טיפולים משמרים- טיפולי שיניים שוטפים שמסייעים לשמירה על בריאות השיניים ומניעת החמרה. ביניהם בדיקות ראשוניות, צילומים, עזרה ראשונה, ניקוי אבן, סתימות, הבהרה ועוד. בדרך כלל טיפולים אלו לא דורשים אישורים מחברת הביטוח, אולם כשמדובר בעקירות כירורגיות, טיפולי שורש וכדו’, יש לאשר מבעוד מועד את תכנית הטיפולים מול חברת הביטוח.
  • טיפולי שיניים משקמים- טיפולי שיניים שנועדו לסייע להחלמתה של שן, ועשויים לכלול צילומים ובדיקות, ניתוחי חניכיים, בניית תותבות, התקנת מבנים, בניית כתרים ועוד. במרבית המקרים יש לאשר מבעוד מועד את תכנית הטיפולים מול חברת הביטוח.
  • טיפולים פריודנטליים ואורתודנטיים- בטיפולים אלו נכללים ניתוחי חניכיים, סד, צילום CT וכן צילומים מיוחדים. במרבית המקרים יש לאשר מבעוד מועד את תכנית הטיפולים מול חברת הביטוח.

תגמולי ביטוח שיניים ניתנים לרוב כשיפוי, והמבוטח רשאי לבחור בכל מטפל שיבחר, שיש לו הסכם עם חברת הביטוח, אולם במידה והוא בוחר במטפל שאינו כלול בהסדר עם חברת הביטוח, גובה הפיצוי יהיה מוגבל לתקרת הכיסוי שמצוינת בפוליסה.

במקרים מסוימים המבוטח עשוי להיות מוגבל על ידי הפוליסה למספר טיפולים מסוים בשנה או לאורך כל תקופת הביטוח, שבדרך כלל מוגבלת לתקופה של 3 עד 6 שנים.

ביטוח תאונות אישיות

ביטוח תאונות אישיות מפצה במספר מקרים, ביניהם מוות, נכות קבועה או נזקים פיזיים כמו שברים, כוויות או אשפוזים שנגרמו כתוצאה מתאונה של המבוטח שנגרמה כתוצאה מנפילה, דליקה או אירוע חריג ובלתי צפוי, שגרם לו לפגיעה פיזית.

מרבית הפוליסות מעניקות פיצוי ללא תלות במקום התרחשות התאונה, גם אם אירעה מחוץ לגבולות ישראל, ובתנאי שלא אירעה במדינות אויב.

במקרים בהם המבוטח נפטר עקב תאונה אישית, הפיצוי יועבר במלואו למוטבים שקבע המבוטח בפוליסה או ליורשיו החוקיים (בהעדר מוטבים שנקבעו על ידי המבוטח בפוליסה). גובה הפיצוי יהיה בגובה סכום הביטוח שרכש המבוטח. במקרים בהם יש למנוח צוואה, שבה המוטבים שונים מאלו שמצוינים בפוליסה, המוטבים שמצוינים בפוליסה זכאים לקבל את הפיצוי מחברת הביטוח.

במקרים בהם נקבעת למבוטח נכות קבועה, גובה הפיצוי שיקבל יהיה באופן יחסי לאחוזי הנכות שנקבעו לו. חברת הביטוח אינה מחויבת במקרים אלו לאחוזי נכות שנקבעו למבוטח על ידי כל גוף אחר כמו המוסד לביטוח לאומי לדוגמה, והיא רשאית למנות רופא מטעמה לקביעת אחוזי הנכות. בהימצא סתירה בין שתי הקביעות, רשאי המבוטח לתבוע את חברת הביטוח ומומחה מטעם בית המשפט יקבע את אחוזי הנכות שמגיעים למבוטח על סמך אחוזי הנכות שנקבעו לו מהמוסד לביטוח לאומי והנכות התפקודית שלו.

במקרים של פגיעה תפקודית או נכות תעסוקתית, ניתן לקבוע במסגרת הפוליסה פיצוי יומי, ובתנאי שהפגיעה עולה על 25%. בכל מקרה, התקופה המרבית עבורה מועבר פיצוי למבוטח לא תעלה על 3 שנים עבור מבוטח שלא עבר את גיל 65, ושנה במידה והמבוטח עבר את גיל 65.

כוויות ושברים בדרך כלל דורשים טיפולי פיזיותרפיה פרטיים, מימון אחות פרטית ופינוי באמבולנס. כל ההוצאות הללו בדרך כלל נכללות בפוליסה במסגרת סדרים עם נותני שירותים ספציפיים.

במקרים בהם המבוטח נמצא במצב סיעודי עקב התאונה, הוא יקבל פיצוי חד פעמי, ולא גמלת סיעוד חודשית, זאת להבדיל מהביטוח הסיעודי שצוין קודם לכן. כמו כן, בהשוואה לביטוח הסיעודי, בביטוח תאונות אישיות הפיצוי שמוענק למבוטח נמוך יחסית, וגם כאן, כמו בעניין הנכות, הגדרת מצבו הסיעודי של המבוטח נתונה להחלטת חברת הביטוח, וניתן לערער עליה בבית המשפט.

במקרים בהם המבוטח זקוק לאשפוז, הוא יקבל פיצוי יומי עבור ימי האשפוז הללו.

כמה עולה ביטוח בריאות פרטי?

עלות הביטוח תלויה במספר גורמים:

  1. גיל המבוטח- ככל שעולה גיל המבוטח, כך הפוליסה מתייקרת.
  2. מצב בריאותו של המבוטח- בעת רכישת הפוליסה המבוטח נדרש לבצע הליך חיתום, שבמסגרתו הוא מצהיר על מצבו הרפואי. במידה והוא מבקש לבצע שינויים בפוליסה, חברת הביטוח רשאית לבצע הליך חיתום נוסף ולבחון את עלות הפוליסה בהתאם.
  3. כיסויים והרחבות- ככל שהמבוטח רוכש יותר כיסויים והרחבות, כך גובה הפרמיה עולה. באפשרותו גם לצמצם את גובה הפרמיה על ידי הגדרת כיסויים בהתאמה אישית, מה שעשוי לחסוך לו עשרות אלפי שקלים במצטבר.
  4. ככלל, גברים משלמים יותר עבור ביטוחי בריאות.

למה חשוב שיהיה לכם סוכן ביטוח?

ביטוח בריאות פרטי הנו בין הביטוחים המורכבים ביותר, והוא מכיל המון פרטים קטנים, שמרבית המבוטחים לא מקדישים להם תשומת לב. תפקידו של סוכן הביטוח הוא להבין את הצרכים של הלקוח, להעריך את הסיכונים שלו ולבנות לו תמהיל פוליסה שמותאם לו באופן אישי, כך שהוא גם יקבל כיסוי מתאים ומקיף וגם יחסוך בעלויות הביטוח.

פרט לכך, בשעת הצורך, סוכן ביטוח מיומן ומקצועי ידע להוציא מחברת הביטוח את הפיצוי הגבוה ביותר למבוטח, שכן ידוע שלא אחת צצות שורות קטנות בפוליסה שפוטרות את חברת הביטוח מתשלום למבוטח. בדיוק שם נכנס סוכן הביטוח לתמונה, שגם מלווה את המבוטח לבדיקות אצל הרופאים שממונים מטעם הביטוח, גם יודע כיצד להציג את המקרה כך שיתאים לתמהיל הביטוחי של הלקוח וגם מהווה עבורו כתף תומכת בשעה לא פשוטה.

דילוג לתוכן