ביטוח תאונות אישיות - כל מה שחשוב לדעת על גובה הפיצויים ותשובות לשאלות נפוצות

לצערנו, תאונות הן דבר שכיח שיכול לקרות לכל אחד ובכל סביבה: בבית, בעבודה, בבית הספר, בזמן חופשה, בזמן פעילות ספורטיבית ואפילו סתם בשעות הפנאי או בסוף השבוע.

כאשר תאונה אכן מתרחשת ואין ביטוח מתאים היא גוררת אחריה הוצאות רבות ובלתי צפויות על טיפולים, שיקום, ציוד וכל הדברים הנלווים לכך. ביטוח תאונות אישיות עוזר להתכונן לתאונה בלתי צפויה ומכסה אתכם במקרה מצער וקשה שכזה.

מה זה ביטוח תאונות אישיות?

כיסוי במקרה של תאונה – ביטוח תאונות אישיות הינו ביטוח חשוב ומשמעותי שמטרתו לכסות את המבוטח במקרה של תאונה הגורמת לנכות תמידית או זמנית, לנזקים נוספים או למוות. ניתן לרכוש אותו כחלק נוסף לפוליסת ביטוח חיים או כפרק בפוליסת ביטוח (למשל ביטוח דירה). אפשרות נוספת היא לרכוש אותו כפוליסה נפרדת בפני עצמה לביטוח תאונות אישיות.

הגדרת תאונה – פוליסת ביטוח תאונות אישיות מעניקה פיצוי במקרה של פגיעה עקב תאונה. תאונה מוגדרת כמקרה בלתי צפוי שנגרם על ידי אמצעי פיזי חיצוני שגרם באופן ישיר לפגיעה בגופו של המבוטח. רוב הפוליסות לכיסוי תאונות אישיות מכילות פיצוי במקרי נכות קבועה, זמנית או מוות, שאירעו בכל מקום בעולם (למעט מדינות אויבות) 24/7.

מטרת הביטוח – מטרתו של ביטוח תאונות אישיות היא להעניק למבוטח סכום פיצוי שנקבע מראש בפוליסה, עקב כך שלא ניתן להחזיר את חייו למצב בו היו לפני התאונה.

רכישת הביטוח –  ניתן לרכוש פוליסת ביטוח תאונות אישיות אצל מספר חברות ביטוח בו זמנית, על מנת לקבל פיצוי מלא מכל אחת מהן במקביל, ללא קיזוז וללא צורך בהוכחת רשלנות.

פוליסת פיצוי וסייגים– חשוב לדעת שמכיוון ומדובר בפוליסת פיצוי, פעולות של תחלוף, שיבוב וביטוח כפל אינן מתקיימות במקרה של פוליסה זו.

תעריף הפוליסה – תעריף הפוליסה נקבע לפי מחלקת סיכון. סיווג מחלקת הסיכון תלוי במקצועו או עיסוקו של המבוטח. ככל שהסיכון במקצוע גבוה יותר, התעריף יהיה נמוך יותר. לדוגמה, תעריף של מזכירה במשרד יהיה גבוה יותר מתעריף של כבאי. אי לכך ובהתאם לזאת, חובה לידע את הגוף המבטח במקרים של החלפת מקצוע.

הרחבות בפוליסה – ניתן לבצע הרחבות בפוליסה כך שתכסה גם אובדן כושר עבודה זמני עקב מחלה, ספורט אתגרי, ביטול חריג רכב מנועי דו-גלגלי ועוד.

סוגי כיסוי בפוליסת תאונות:

בפוליסת תאונות קיימים סוגים כיסוי שונים.

מכסה מוות עקב תאונה בלבד. (במסגרת ביטוח חיים)

מכסה עקב מוות ונכות לצמיתות מתאונה בלבד.  (במסגרת ביטוח חיים)

מכסה עקב מוות, נכות צמיתה מתאונה, שברים, כוויות וביטוח אי כושר זמני לעבודה מתאונה בלבד. (במסגרת תאונות אישיות)

מכסה עקב מוות, נכות צמיתה מתאונה, שברים, כוויות ויטוח אי כושר זמני לעבודה מתאונה וממחלה. (במסגרת תאונות אישיות)

הפוליסה הקלאסית שהרוב בוחרים בה היא שמכסה מוות, נכות, שברים כוויות ואובדן כושר עבודה זמני כתוצאה מתאונה.

מקרה מוות בביטוח תאונות אישיות:

• במקרה של פטירת המבוטח, על חברת הביטוח להעביר פיצוי חד פעמי בגובה סכום הפיצוי שרכש המבוטח למוטבים בפוליסה, או ליורשיו החוקיים של המבוטח.
• גם מובטח שנעלם עקב תאונה כאשר נסע באוניה או במטוס, נחשב כמת. בחלק מחברות הביטוח הוא ייחשב כמת רק לאחר 90-60 ימים ממועד היעדרותו.

מקרה נכות בביטוח תאונות אישיות:

מקרה נכות מוגדר בפוליסת תאונות אישיות כאובדן של איבר גוף או חלק מאיבר גוף כתוצאה מהיפרדות האיבר מהגוף בצורה פיזית. הגדרה נוספת הינה אובדן מוחלט או חלקי של כושר תפקודי של אחד מאברי הגוף.

במידה ונפגע איבר ונקבעו לו אחוזי נכות, אך התפקוד נשאר כרגיל ואינו נפגע, פוליסת תאונות אישיות לא תשלם בגין נכות כזו.

במקרה בו המבוטח סובל מנכות לצמיתות, בין שהיא מלאה או חלקית, הוא יקבל פיצוי מהפוליסה לפי אחוז הנכות שנקבע לו, כפי שתנאי הפוליסה מגדירים.

בעבר התנאי לפיצוי היה קביעת הנכות תוך שנה ממועד התאונה, אך כיום, לאחר שפרסמה המפקחת על הביטוח את ‘הוראות ניסוח הפוליסות’, חברת הביטוח אינה יכולה להגביל את המקרה לתקופה של שנה, מאחר ונכות בעקבות תאונה יכולה להתגבש בפרק זמן העולה על שנה אחת. לכן נאסר על חברת הביטוח להתנות את הכיסוי בכך שהנכות נגרמה או התגבשה בפחות משלוש שנים מאז קרות מקרה התאונה. בעקבות כך, חלק מחברות הביטוח מתנות את הפיצוי בכך שהנכות התגבשה בפרק זמן שעולה על שנה מקרות מקרה התאונה, אך אין הגדרה אחידה לנושא.

בפוליסת תאונות אישיות לא קיים ערך כינון אוטומטי, כלומר ערך הביטוח אינו חוזר למובטח לאחר הנזק, אלא המבוטח זכאי לקבל פיצויים עד גובה הסכום שרכש בפוליסת תאונות אישיות למקרה מוות ונכות.

קביעת גובה הפיצוי בביטוח תאונות אישיות:

גובה הפיצוי בביטוח תאונת אישיות עלול להשתנות מפוליסה לפוליסה, בעקבות יחס הפגיעה. גם במתווה שנועד לקבוע את גובה הפיצוי, קיימים הבדלים בין הפוליסות השונות.

• גובה הפיצוי יכול להיקבע על פי טבלת פיצויים של חברת הביטוח – בחלק מהפוליסות, כל סוג נכות מפורט על פי סוג הפגיעה. כל סוג פגיעה מזכה באחוזי פיצוי אחרים, הנקבעים מראש ונגזרים מסכום הביטוח. בפוליסות מעין אלו, האחראי לקבוע את שיעור הנכות בעקבות הפגיעה הינו רופא מוסמך.
• גובה הפיצוי יכול להיקבע על פי טבלת פיצויים של הביטוח הלאומי – בסוג השני של הפוליסות, שיעור הנכות נקבע על פי טבלת הפיצויים של הביטוח הלאומי, בהתאם לתקנות של המוסד. כלומר, שיעור הנכות נקבע על ידי רופא מוסמך, אך על פי התקנות והמבחנים לקביעת דרגת הנכות הננקטים על ידי ביטוח לאומי. במקרים בהם מדובר בנכות שאינה מפורטת בטבלה של הביטוח הלאומי, שיעור הנכות ייקבע על ידי רופא מוסמך ועל פי תקנות בנוגע לפגיעה דומה שכן מופיעה בטבלת הביטוח הלאומי.

חשוב לציין שהפיצוי עצמו כפוף לתנאי פוליסת הביטוח מאת חברת הביטוח, ואינו תלוי כלל בפיצוי הניתן על ידי המוסד לביטוח לאומי, לכן לעיתים קיימים הבדלים בין גובה הפיצוי הקבוע בפוליסה, לגובה הפיצוי המוענק ע”י ביטוח לאומי, למרות שנעשה שימוש באותה הטבלה.

אובדן תפקוד או אובדן כושר עבודה זמני בפוליסת תאונות אישיות:

ניתן להגדיר אובדן כושר זמני כאי כושר זמני של המבוטח לעסוק בעבודתו, במקצוע שלו או במשלח ידו, באופן מלא או חלקי, כפי שמפורט ברשימה. ישנן פוליסות בהן מוענקת גמלת פיצוי יומית במצב זה, לאחר תקופת המתנה של שבוע ימים, ובתנאי שמדובר בפגיעה כושר עבודה שעולה על 25%.

התקופה המרבית לתשלום בפוליסה תהיה: עד ההחלמה וחזרה לעיסוק בעבודה או עד התקופה הנקובה בפוליסה (104 שבועות כשהמבוטח מתחת לגיל 65 ו-52 שבועות למבוטח מעל גיל זה), כאשר נקבעו למבוטח אחוזי נכות לצמיתות (אובדן הכושר הזמני הפך לאובדן כושר תמידי) או כאשר המבוטח נפטר.

מה הם החריגים בפוליסת תאונות אישיות?

החריגים בביטוח תאונות אישיות הינם: מצב רפואי קודם, טירוף הדעת, איבוד לדעת או ניסיון לכך, עבירה פלילית (למעט עבירה על חוקי התנועה), אלכוהוליזם, התפרעות שהמובטח השתתף בה, שימוש בסמים, לחץ נפשי, אלימות מילולית, שימוש בתרופות שלא נרשמו ע”י רופא מוסמך (למעט תרופות ללא צורך במרשם כמובן), הסתכנות המבוטח שלא מדעת ולא לצורך הצלת נפש אחרת, בחלק מהפוליסות גם טביעה בים ללא השגת מציל נחשבת לחריגה בפוליסה, אי מציאה של מבוטח הנעלם כתוצאה מתאונת שיט/טיס תוך תקופת החיפוש המוגדרת,

בקע הרניה (קרע ברקמות פנימיות), היריון, מיקרו-טראומה, ספורט אתגרי וספורט במסגרת מקצועית (להם קיימות פוליסות נפרדות), שירות צבאי (סדיר וגם קבע), שירות מילואים, טרום צבאי או התנדבות במשמר אזרחי, נסיעה בכלי טיס שאינו רב מנועי, אינו מורשה נסיעה או נסיעה כאיש צוות אוויר (ולא כנוסע רגיל), נסיעה ברכב מנועי דו גלגלי או טרקטורון, מלחמה, פלישה, פעולת אויב זר, טרור, שביתה והשבתה אלימה.

ביטוח תאונות אישיות לתלמידים:

1. על פי החוק לחינוך חובה, יש לבטח בביטוח תאונות אישיות לתלמידים כל מי שזכאי לחינוך חינם על פי החוק.
2. במקרה בו מוסד החינוך אינו רשמי, החובה חלה על רשות החינוך המקומית או על בעל המוסד.
3. כיום, ישנו קשר בין מרבית הרשויות המקומיות לחברות הביטוח. חברת הביטוח נבחרת במכרז שנערך על ידי החברה למשק וכלכלה של מרכז השלטון המקומי. התנאים המוצעים על ידי חברות הביטוח נקבעים בהתאם לחוזר מנכ”ל של משרד החינוך שקובע גם מהו היקף הכיסוי הנדרש בפוליסות מעין אלו.
4. ביטוח תאונות אישיות לתלמידים נמצא בתוקף 24 שעות ביממה, בכל יום מימות השנה כולל חופשות, חגים ושבתות. הביטוח חל בכל מקום בו נמצא התלמיד, בין אם התאונה אירעה כחלק מפעילות המוסד החינוכי בו לומד התלמיד, ובין אם היא קרתה בשעות הפנאי. הכיסוי חל גם אם התאונה אינה קשורה לפעילות המוסד החינוכי.
5. את מחיר הביטוח משלמים הורי התלמיד כחלק מהתשלומים שלהם עבור הרשות המקומית.
6. חברת הביטוח מחויבת להעניק למבוטחים עותק של פוליסת הביטוח וטופס גילוי נאות.
7. המבוטחות בביטוח תאונות אישיות לתלמידים הן הרשות המקומית (כלומר העירייה, המועצה המקומית/אזורית), מוסדות החינוך ורשויות חינוך מקומיות אשר צרפו את התלמידים שבחסותן להסדר ביטוח תאונות אישיות לתלמידים לפי הפוליסה.
8. המוטבים בביטוח זה הינם התלמידים שנכללים בביטוח מכוח צירופם להסדר, או הוריהם, כאמור למשך כל תקופת הביטוח אליה הם צורפו.
9. בביטוח תאונות אישיות לתלמידים, מוסד החינוך מוגדר לפי חוק לימוד חובה, תלמיד מוגדר כמי שחל עליו חוק זה וצורף ע”י הרשות המקומית/המוסד החינוכי.
10. גם הורה מוגדר בביטוח כהורה או בן משפחה של תלמיד הלוקח חלק בפעילות רשמית של המוסד החינוכי (בתחומו או מחוץ לתחומו), ללא קבלת שכר ועל תקן מלווה/ משגיח.
11. פוליסת ביטוח תאונות אישיות לתלמידים מכסה: מוות, נכות קבועה או זמנית עקב תאונה, הוצאות חילוץ, החזר הוצאות רפואיות שביטוח הבריאות הממלכתי אינו מכסה על פי חוק, פציעות של הורים מלווים, הרחבה מיוחדת לשוהים בחו”ל מטעם הרשות/ המוסד החינוכי.

ביטוח תאונות אישיות לאופנוע

ביטוח תאונות אישיות לרוב לא מכסה תאונה כתוצאה מרכיבה על אופנוע באופן אוטומטי. חשוב לשים לב להחרגות בפוליסה על מנת לוודא שאתם אכן זכאים לכיסוי תאונות אישיות לאופנוע, אם אתם זקוקים לכזה.

מדובר בחריג בפוליסה שניתן לבטל בתשלום נוסף על מנת לבטח בביטוח תאונות אישיות אופנוע. במידה וקיימת החרגה בפוליסה לגבי נסיעה על אופנוע, ניתן לשלם תופסת בפרמיה ובכך ולדאוג שיהיה באמצעותכם גם ביטוח תאונות אישיות אופנוע.

אנו מקווים שמידע עזר לכם, שלמדתם דברים חדשים ושהשכלתם בתחום כל כך חשוב ומשמעותי לחיים כמו תחום ביטוח התאונות האישיות. אנחנו כמובן מאחלים לכם רק בטיחות, בריאות, שמחה ואהבה ושתמיד תשכילו לשמור על עצמכם ועל היקרים לכם, עם כל המשתמע מכך ועם כל מה שזה דורש.