חוק ביטוח בריאות: המדריך השלם והמקיף
חוק ביטוח בריאות מבוסס על עקרונות שוויון, צדק וסיוע הדדי, ונוגע למכלול החובות והזכויות בכל מה שקשור לביטוח בריאות ממלכתי. בין היתר, החוק קובע:
- מיהם הזכאים לקבלת שירותי רפואה בסיסיים;
- מועדי המעבר בין קופות החולים;
- זכויות הרישום בקופות החולים השונות בארץ;
- תקופות מעבר שנוגעות לביטוחים משלימים
- ומכלול ההיבטים הנוגעים לבריאות אזרחי ישראל, שמוסדרים במסגרת החוק.
מאמר זה מסביר את לשון החוק, על סעיפיו העיקריים, כולל הסברים על מה זה ביטוח בריאות; כמה הוא עולה; מה מקבלים במסגרת ביטוח בריאות קבוצתי; או ביטוח בריאות לתושב חוזר. אז הנה המדריך השלם והמקיף להבנת חוק ביטוח בריאות, שיעשה לכם סדר בכל הנוגע לזכויותיכם וחובותיכם המעוגנות בחוק.
מה זה ביטוח בריאות?
ביטוח הבריאות הממלכתי בישראל הוא המאפיין העיקרי של מדינת רווחה. זהו ביטוח בריאות שאזרחי המדינה מקבלים מטעם הממשלה, ובארץ קיימים 3 רבדים שונים של ביטוחי בריאות, שביטוח הבריאות הממלכתי מההווה את הרובד הכי בסיסי.
חוק ביטוח בריאות קובע שכל מבוטחי קופות החולים זכאים לקבלת שירותים וטיפולים רפואיים בהתאם לסל הבריאות, בתמורה לדמי ביטוח בריאות חודשיים. מה-1 לינואר 1995, כל אזרחי המדינה מבוטחים בביטוח בריאות, ומגיל 18 ומעלה, כל תושב מחויב לשלם למוסד לביטוח לאומי דמי ביטוח בריאות.
מהם עקרונות היסוד של חוק ביטוח בריאות?
חוק ביטוח בריאות בישראל מסדיר את זכויות אזרחי המדינה לקבלת שירותי בריאות, וקובע:
- מימון סל שירותי הבריאות מוסדר באחריות הממשלה.
- לכל אזרח ישראלי יש את הזכות לקבלת שירותי בריאות, בהתאם ללשון החוק, למעט במקרים של אזרחים שזכאים לשירותי בריאות מתוקף חקיקה שונה.
- שירותי הבריאות שנכללים בסל ניתנים בארץ באיכות סבירה, בהתאם לשיקול דעת רפואי, במרחק סביר ממקום מגורי המבוטח, בפרק זמן סביר, ובהתאם למקורות המימון שיש לקופות החולים.
- כל קופת חולים אחראית למתן שירותי בריאות רפואיים מלאים לאזרחי המדינה, שזכאים לקבלת השירות בהתאם ללשון החוק.
- שירותי בריאות ניתנים בהקפדה על הגנת פרטיות המטופלים, הגנה על כבודם ושמירת סודיות רפואית.
מהי ההגדרה של שירותי בריאות בהתאם לחוק?
קופות החולים מחויבות לספק למבוטחיהן שירותי בריאות ללא שום הפליה. השירותים המוצעים כלולים בסל השירותים של קופות החולים, באמצעות הצטרפות לאחת מקופות החולים, או בהתאם לשירותים נוספים.
גם מבוטחים שלא שילמו דמי ביטוח בריאות או שהם מאחרים בתשלומים, זכאים לקבלת שירותי בריאות.
מה נכלל בסל הבריאות הבסיסי?
כל מבוטח חייב להיות חבר באחת מקופות החלים בישראל בהתאם לבחירתו, מכבי, כללית, לאומית או מאוחדת. במסגרת החברות בקופת החלים, המבוטח מקבל סל בריאות אחיד שנקבע בחוק, וממומן בחלקו מדמי ביטוחי הבריאות שמשולמים על ידי המבוטחים, ובחלקו מהתקציב של המדינה.
שירותי הבריאות שמכוסים באחריות קופות החולים כוללים בעיקר את השירותים הבאים:
- תרופות.
- ייעוץ, אבחון וטיפול רפואי, כולל רופאים מקצועיים; רופאי ילדים; רופאי משפחה; בדיקות מעבדה; שירותי אחיות; וכל שירות אחר שמוצע על ידי קופות החולים.
- אשפוזים בבתי חולים.
- שירותי רפואה בעבודה
- ציוד רפואי ואביזרים.
- טיפולי שיקום.
חוק ביטוח בריאות קובע שאסור לקופות החולים למנוע מהמבוטחים תרופות או שירותים רפואיים, וכל חריגה מתקנה זו כרוכה באישור ועדת העבודה, הרווחה והבריאות של הכנסת.
ביטוח שב”ן
הרובד השני של ביטוח בריאות ניתן במסגרת החברות בקופות החולים השונות בארץ, שנותנות כיסוי נוסף לשירותים שאינם כלולים בסל הבריאות שמתעדכן פעם בשנה. השירותים שמכוסים במסגרת קופות החולים נקראים שירותי בריאות נוספים (שב”ן).
משנת 1998, קופות החולים מספקות שירותי בריאות שמתווספים לסל הבסיסי של שירותי הבריאות, ונקראים גם ביטוחים משלימים.
שירות זה ניתן בתמורה לתשלום חודשי שנוסף על דמי הביטוח, במסגרת קופות החולים: מכבי זהב; כללית מושלם זהב; לאומית כסף; ומאוחדת עדיף. חשוב להבין שאלו אינם ביטוחי בריאות אלא שירותים שמקנים לרוכשים אותם אפשרות לרכוש שירותי בריאות נוספים שאינם כלולים בסל הבריאות הבסיסי.
מה כוללים שירותי שב”ן?
שירותי שבן מוסדרים בהתאם לאישור שר הבריאות וכוללים מגוון שירותים רפואיים כמו למשל:
- בחירת מנתח מועדף;
- השתתפות ברכישת תרופות יקרות;
- השתתפות ברכישת אביזרים מיוחדים;
- חוות דעת של רופאים מומחים;
- שירותי רפואה משלימה;
- טיפולי שיניים וטיפולים אורתודנטיים;
- בדיקות הריון;
- ייעוץ דיאטנית;
- ייעוץ פסיכולוגי.
- אבחון הפרעות קשב וריכוז.
שירותי שב”ן אינם כוללים ביטוח סיעודי, אבל קופות החולים מוכרות למבוטחים גם ביטוחים סיעודיים בנוסף לשירותם הנוספים, בתמורה לתשלום נפרד.
ביטוחי בריאות פרטיים
עכשיו, שברור מה זה ביטוח בריאות ומה מוצע למבוטחי קופות החולים, בואו נכיר את הרובד השלישי של הביטוחים בישראל: ביטוחי בריאות פרטיים שניתנים במסגרת הצטרפות לאחת מחברות הביטוח הפרטיות. הפוליסות של ביטוחי בריאות פרטיים מוצעות למבוטחים במקום שירותי הבריאות הנוספים של קופות החולים, או בנוסף להם.
בעוד שהשירותים שמוצעים במסגרת קופות החולים מוגבלים לתקנון שמאושר על ידי משרד הבריאות, ביטוחים פרטיים מותאמים לצרכים האישיים של המבוטחים בהתאם לתקציביהם, העדפותיהם ונכונות חברת הביטוח לבטח אותם.
מה זה ביטוח בריאות פרטי?
המונח “ביטוח בריאות פרטי” מתייחס פשוט לכל כיסוי ביטוח בריאות שאינו מוצע על ידי המדינה. זהו ביטוח שמוצע על ידי חברות ביטוח פרטיות.
ביטוח פרטי ניתן לרכישה בשתי אפשרויות עיקריות שכוללות ביטוח בריאות שמוצע לעובדים באמצעות המעסיק, כמו למשל ביטוח בריאות קבוצתי; או פוליסת ביטוח בריאות פרטי שמוצעת על ידי חברות ביטוח או סוכנויות ביטוח.
חלק מפוליסות ביטוח בריאות פרטי כוללות הטבות שעומדות בדרישות הכיסוי החיוניות המינימליות של חוק ביטוח בריאות.
הרחבת ביטוח בריאות פרטי
לאנשים שאינם מקבלים כיסוי מספיק במסגרת הביטוח המשלים, ומבקשים לרכוש ביטוח שיכסה אותם במקרי חירום או במצבים רפואיים שונים כמו הריון או מחלות קשות, מומלץ לקבל ייעוץ של סוכן ביטוח שמתמחה בתחום הבריאות, כדי להרכיב חבילת ביטוח מורחבת שמתאימה לצרכים האישיים.
איזה תחומי שירותי בריאות מכוסים במסגרת חוק ביטוח בריאות?
חוק ביטוח בריאות כולל כיסוי לשירותים בריאותיים ורפואיים שנכללים בסל הבריאות הממלכתי וכוללים:
- אבחונים רפואיים.
- חינוך לשמירה על הבריאות.
- רפואה מונעת.
- אשפוזים כלליים, כולל אשפוז פסיכוגריאטרי, אשפוז פסיכיאטרי, או אשפוז כרוני סיעודי.
- טיפולים רפואיים אמבולטוריים, כולל טיפולים נפשיים ביתיים או במרפאות, כולל במעונות.
- אספקת תרופות.
- טיפולי שיקום רפואיים, כולל טיפולי פיזיותרפיה, שיקום פסיכולוגי, ריפוי בעיסוק או בדיבור, וסיוע של עובד סוציאלי בתחום הבריאות.
- רפואת שיניים מונעת לילדים עד לגיל שנקבע בהתאם לתקנות שר הבריאות.
- אביזרי עזר או מכשירים רפואיים.
- שירותים רפואיים בעבודה.
- סיוע של עזרה רפואית ראשונה, כולל הסעות למרפאות או לבתי חולים.
- טיפול נפשי ורפואי של גמילה שמוצע לנפגעי התמכרויות לאלכוהול או לסמים.
באישור ועדת העבודה והרווחה של הכנסת, ובהסכמת שר האוצר, שר הבריאות יכול להוסיף תחומים במסגרת צו.
כמה עולה ביטוח בריאות?
עלות ביטוח בריאות מחושבת בהתאם לגובה ההכנסות של מבוטחים מעבודה או ממקורות אחרים, לעצמאים, שכירים או לאנשים שאינם עובדים. כדי להבין כמה עולה ביטוח בריאות, יש להבין את אופן החישוב שנגבה מהמבוטחים. גובה התשלום מהווה אחוז מסוים מההכנסות החודשיות של המבוטח:
- עד שישים אחוזים מהשכר הממוצע במשק, מבוטחים משלמים 3.1% דמי ביטוח בריאות.
- להכנסות של יותר משישים אחוזים מהשכר הממוצע במשק, ועד להכנסות בשיעור של 43,240 ₪ לחודש, שנחשבת להכנסה המרבית שחייבת בדמי ביטוח לאומי, המבוטחים משלמים חמישה אחוזים נוספים.
- מבוטחים ללא הכנסות ושאינם עובדים, משלמים דמי ביטוח בריאות מינימליים בסכום של 103 ₪.
כמה משלמים על דמי השתתפות עצמית?
קופות החולים רשאיות לגבות דמי השתתפות עצמית מהמבוטחים, בתמורה לשירותים שונים, כמו למשל:
- תרופות יקרות שעולות למבוטחים אחוז מסוים מהמחיר שלהן.
- תרופות מרשם שמבוטחים משלמים עליהן 17 ₪ לתרופות שמחירן מגיע עד ל-125 ₪.
- סכום של 32 שח לרבעון על טופס 17 באותו מכון או מוסד.
- סכום של 26 ₪ לרבעון, לביקורים אצל רופאים מקצועיים.
- ועוד תשלומי השתתפות עצמית שנגבים מהמבוטחים בהתאם לתקנות קופות החולים.
תעריפי קופות החולים לביטוחי בריאות
כדי לדעת כמה עולה ביטוח בריאות בכל קופת חולים, הנה רשימה של תעריפים שנגבים מהמבוטחים, ושמשולמים באמצעות הוראות קבע בכרטיסי אשראי או דרך הבנק:
מכבי מגן זהב, שהוא מודל משופר של מכבי כסף, שהיה זמין לחברי הקופה עד שנת 2012:
התשלום החודשי שנגבה ממבוטחי קופת חולים מכבי, נקבע בהתאם לגיל המבוטח בזמן תחילת הזכאות, ומספר הנפשות במשפחה. התשלום משתנה בהתאם לקבוצות גיל, וצמוד למדד, כולל מדד שלילי:
עד גיל 17: 21.62 ₪ (מהילד הרביעי השירות ניתן חינם)
גיל 18 עד גיל 24: 40.16 ₪
גיל 25 עד גיל 29: 53.46 ₪
גיל 30 עד גיל 45: 72.14 ₪
גיל 46 עד גיל 60: 79.37 ₪
גיל 61 עד גיל 70: 98.87 ₪
גיל 71 ומעלה: 108.10 ₪
התעריפים נכונים לתאריך 1.5.2015.
תעריפי כללית מושלם זהב
התשלום החודשי נגבה מהמבוטחים בהתאם לגיל בזמן תחילת הזכאות, והוא משתנה לפי קבוצות גיל צמוד למדד, כולל מדד שלילי:
עד גיל 17: 5.54 ₪. לילדים ללא הורים, התשלום הוא 15.46 ₪, ולילד הרביעי ויותר השירות ניתן חינם.
גיל 18: 15.46 ₪
גיל 19 עד 30: 34.77 ₪
גיל 31 עד 39: 48.42 ₪
גיל 40 עד 49: 55.79 ₪
גיל 50 עד 59: 58.72 ₪
גיל 60 עד 64: 63.12 ₪
גיל 65 עד 69: 69.54 ₪
לאחר גיל 70: 71.45 ₪
התעריפים נכונים לים 1.7.2017.
תעריפי לאומית זהב
התשלום החודשי נגבה מהמבוטחים בהתאם לגיל בזמן תחילת הזכאות, ומשתנה לפי קבוצות גיל צמוד למדד, כולל מדד שלילי:
עד גיל 18: 16.98 ₪, ומהילד הרביעי השירות ניתן חינם
גיל 18 עד 24: 25.45 ₪
גיל 25 עד 29: 55.43 ₪
גיל 30 עד 34: 65.45 ₪
גיל 35 עד 39: 72.41 ₪
גיל 40 עד 44: 85.14 ₪
גיל 45 עד 49: 92.23 ₪
גיל 50: 93.49 ₪
גיל 51: 102.41 ₪
גיל 52: 105.50 ₪
גיל 53: 108.95 ₪
גיל 54 עד 64: 109.99 ₪
גיל 65 עד 69 : 110.00 ₪
למעלה מגיל 70: 109.99 ₪
התעריפים נכונים ליום 1.7.2017.
תעריפי מאוחדת עדיף
התשלום החודשי נקבע בהתאם לגיל המבוטח בזמן תחילת הזכאות, ומשתנה לפי קבוצות גיל צמוד למדד, כולל מדד שלילי:
משפחה, בלי תלות במספר הילדים עד גיל 18: 122.00 ₪
משפחה בה ראש המשפחה עבר את גיל 55: 129.50 ₪
מבוטח יחיד שאינו חלק ממשפחה עד גיל 24: 44.00 ₪
מבוטח יחיד שאינו חלק ממשפחה מגיל 24 עד 30: 53.00 ₪
מבוטח יחיד שאינו חלק ממשפחה מגיל 30 עד 55: 70.50 ₪
מבוטח יחיד שאינו חלק ממשפחה לאחר גיל 55: 83.50 ₪
התעריפים נכונים ליום 1.7.2016.
מי לא צריך לשלם על ביטוח בריאות?
מבוטחי קופות החולים שאינם צריכים לשלם דמי ביטוח בריאות הם:
- עצירים או אסירים שמרצים את עונשם בבית הכלא, לתקופה של שנה.
- עקרות ביית שנשואות למבוטחי קופות החולים, שאינן עובדות.
- צעירים לפני גיל 18 שעדיין לא התגייסו לצה”ל, ושאינם עובדים, זכאים לפטור מתשלום דמי ביטוח, כל עוד התגייסו לצבא לא יאוחר מגיל 21.
- עולים חדשים, לתקופה של שנה מיום העלייה לארץ.
- חיילים בשירות סדיר מקבלים מהצבא שירותי בריאות ואינם מבוטחים במסגרת חוק ביטוח בריאות, כך שאינם מחויבים בתשלום דמי ביטוח בריאות.
מהם מקורות המימון לשירותי בריאות בישראל?
בהתאם לעקרונות חוק ביטוח בריאות, מקורות המימון לשירותי הבריאות שמוצעים למבוטחי קופות החולים, כוללים:
- סכומים שנגבים על ידי המוסד לביטוח לאומי.
- דמי ביטוח בריאות.
- הקצאה שנתית למשרד הבריאות בהתאם לחוק הביטוח הלאומי.
- תקבולי מיסים מקבילים בהתאם לחוק מס מקביל.
- הסכומים שנקובים בתקציב של משרד הבריאות ושמיועדים למימון קופות החולים.
- הסכומים שנקובים בתקציב של משרד הבריאות ושמיועדים לאספקת שירותי בריאות לאזרחי המדינה, כולל רפואה פסיכיאטרית; רפואה מונעת; מכשירי שיקום; ורפואה גריאטרית.
- תקבולי קופות החולים שמתקבלים משירותי בריאות בתשלום.
סכומי המימון מעודכנים פעם בשנה בהתאם למדדים שמשמשים לעדכון תקציב המדינה. וקופות החולים אינן גובות בעקיפין או במישרין שום סוג של תשלום אחר לשירותי בריאות שכלולים בסל הבריאות או לשירותי בריאות נוספים. יחד עם זאת, לקופות החולים יש את הזכות לגבות ממבוטחיהן תשלומים לביטוחים משלימים.
איזה כיסוי מקבלים חולים במחלות קשות במסגרת חוק ביטוח בריאות?
שר הבריאות קובע רשימת מחלות קשות שמעוגנת במסגרת חוק ביטוח בריאות, ובכפוף להסכמת שר האוצר, נקבעת העלות של השירותים הרפואיים שניתנים למבוטחי קופות החולים שסובלים ממחלות קשות שמפורטות ברשימה.
המוסד לביטוח לאומי מנכה מהסכומים שנגבים במסגרת דמי ביטוח בריאות את הסכום הכולל של העלויות שנקבעו על ידי שר הבריאות לשירותים רפואיים למבוטחים שסובלים ממחלות קשות, וניכוי הסכום והעברתו למשרד הבריאות יתבצעו באופן ובזמן שנקבע על ידי שר הבריאות, בכפוף להסכמת שר העבודה והרווחה.
הסכומים יועברו על ידי משרד הבריאות לקופות החולים השונות בהתאם למספר המבוטחים של הקופות, שסובלים ממחלות קשות.
מהם שירותים פארה-רפואיים?
שירותי בריאות פארה-רפואיים ניתנים במסגרת החברות בקופות החולים בתחומים הבאים:
- ריפוי בעיסוק;
- פיזיותרפיה;
- דיאטה ותזונה;
- ריפוי בדיבור;
- הפרעות בתקשורת
שירותים אלו ניתנים על ידי מרפאים בעיסוק; פיזיותרפיסטים; קלינאי תקשורת; תזונאים ודיאטנים, בהתאם להגדרת חוק ביטוח בריאות והסדרת העיסוק במקצועות הבריאות.
מה מציעים שירותי ביטוח בריאות לתושב חוזר?
הזכאות לכיסויי ביטוח רפואי שאינה מגיעה לתושבים חוזרים שלא שילמו דמי ביטוח בריאות לביטוח לאומי היא מורכבת, היות ובתקופה זו, תושב חוזר לא זכאי לקבלת שירותים רפואיים בארץ, מטעם המדינה.
גם אם תושבים חוזרים פודים את תקופת ההמתנה עם תשלום מיוחד בשיעור קרוב ל-10,000 ₪, הם זכאים לקבלת כיסויי ביטוח לשירותים רפואיים רק אחרי חצי שנה ממועד התשלום.
לכן הפתרון היעיל יותר של ביטוח בריאות לתושב חוזר הוא רכישת ביטוח בריאות פרטי, שגם אזרחים ישראליים מעדיפים לרכוש בשל הכיסויים המקיפים והנרחבים יותר שמוצעים להם, בהשוואה לכיסויים המצומצמים שמוצעים על ידי חוק ביטוח בריאות.
מה כוללת פוליסת ביטוח בריאות לתושב חוזר?
חלק מחברות הביטוח מציעות ביטוח בריאות לתושב חוזר שכולל כיסוי ביטוחי מקיף לכל תקופת ההמתנה שבה הוא אינו מקבל כיסוי של ביטוח מהמדינה. הפוליסה כוללת שירותים רפואיים בסיסיים, וגם ניתוחים.
זוהי אפשרות שמתאימה לתושבים חוזרים רבים שמחליטים להמשיך את הביטוח הפרטי גם בתום תקופת ההמתנה, בזכות מגוון הכיסויים וההטבות. ביטוח בריאות לתושב חוזר מאפשרת לו ליהנות משירותים קריטיים והוא יכול להיות רגוע בידיעה שבמקרה הצורך, הוא לא יידרש לממן בעצמו סכומים גבוהים לטיפולים רפואיים.
האם מבוטחי קופות החולים יכולים לבחור את נותני השירותים?
חברי קופות החולים רשאים לבחור את נותני השירותים מטעם קופות החולים לעצמם או לילדיהם שרשומים בקופת החולים, בהתאם להוראות החוק. הסדרי הבחירה וההיקפים שלה נקבעים על ידי קופות החולים, אם הן קשורות עם יותר מנותן שירותים אחד, ובכפוף לידיעת שר הבריאות.
נותן שירותי בהתאם ללשון חוק ביטוח בריאות הוא איש מקצוע רפואי או פארה רפואי שמועסק בהתאם לרישיון או שיש לו תעודה בהתאם לחוק הסדרת העיסוק במקצועות הבריאות.
קופות החולים פועלות בהתאם לתקנון שקובע את זכויות המבוטחים, כולל שיטות לתיקון ליקויים שהתגלו, והגשת תלונות ובירור כל תלונה. התקנון קובע גם הליכי פירור או בוררות בתביעות המבוטחים.
האם קיים פיקוח על התנהלות קופות החולים?
קופות החולים כפופות לביקורת של מבקר המדינה, ושר הבריאות רשאי לקבוע בתקנות סוגים של רשומות מנהלתיות ורפואיות שכל קופת חולים חייבת לנהל ולקיים.
הפיקוח על פעילות קופות החולים מתבצע על ידי משרד הבריאות לפי חוק ביטוח בריאות, וכולל את איכות השירותים. שיטות הבקרה והפיקוח נקבעות בתקנות הוראות בנוגע לחובת דיווח של קופות החולים למשרד הבריאות, ומכסות את הנושאים הבאים:
- שיטות ההתנהלות הכלכלית של קופות החולים.
- נתונים סטטיסטיים אודות חברי קופות החולים וילדיהם הרשומים.
- מצב מלאי התרופות והציוד.
- שירותי בריאות שניתנים על ידי קופות החולים, ותנאי השירותים.
- מידע כלכלי, ניהולי או רפואי.
- התקשרויות עם נותני שירותים רפואיים, כולל הפרטים שלהם.
בשורה התחתונה, השאלה היא לא אם להסתפק בביטוח בריאות ממלכתי, אלא להבין את צרכי הכיסוי האישיים, ולרכוש את הפוליסה המתאימה
מדריך זה הגיש את עיקרי תוכניות הביטוח הבריאות הממלכתי, בהתאם ללשון חוק ביטוח בריאות בישראל, את מערך הביטוחים המשלימים, את העלויות שנגבות על ידי קופות החולים, ועכשיו כל מה שנשאר לכם זה להבין מה אתם מקבלים במסגרת ביטוח הבריאות הממלכתי והמשלים, ולזהות את נקודות התורפה של ביטוחים אלה.
מומחה ביטוח ילווה אתכם ואת בני משפחתכם בתוכנית של כיסוי פוליסת ביטוח שתתאים לצרכים שלכם בהווה ובעתיד, תכסה אתכם בכל מצב בריאותי פתאומי או חמור, ובעיקר תיתן לכם את השקט הנפשי בידיעה שיש לכם גב של חברת ביטוח שתעזור לכם במקרה הצורך.