מה זה ביטוח סיעודי ומדוע חשוב שיהיה לכל אחד מאזרחי מדינת ישראל?

אזרחי מדינת ישראל לא תמיד יודעים בדיוק מה זה ביטוח סיעודי . בשל חוסר ההבנה מזה הביטוח הזה ומדוע הוא כל כל חשוב מגיל ינקות, החלטנו לתת פה בפירוט עמוק ולפרטים הקטנים ביותר שלאחר קריאתו מי שעדיין אין לו ביטוח שכזה, ירוץ ויצטרף לביטוח הכל כך חשוב הזה.

מילון מונחים

בשביל להבין מזה ביטוח סיעודי חשוב קודם להבין מהם המונחים המקצועיים המרכיבים את הפוליסות וההסכמים:

• תשוש נפש – תשישות נפש מאפיינת אדם שהתחיל לסבול מבעיות זיכרון או התמצאות במקום ובזמן. יכול להיות גם מי שסובל מהפרעות בהתנהגויות או מצב של אדישות, שני אלה לרמה שיכולה לסכן אותו. אפשר לסכם זאת בירידה קוגניטיבית בתפקוד, יכולה להתרחש גם ללא כל בעיה פיזית מסוימת
• שירותי סיעוד – סיוע לאדם במצב סיעודי בפעולות בסיסיות יום יומיות, וגם לצורך השגחה עליו עצמו. בסעיף הזה נכנסים: רחצה, אכילה, הכנת אוכל, שירותי כביסה,  וגם שירותים כמו פעילות במרכז יום, סיפוק מוצרי ספיגה והתקנת לחצן מצוקה.
• תשוש – אדם אשר צלול בדעתו, אך בשל מחלות כרוניות מצבו הבריאותי ירוד
• השגחה – יכולת פיקוח ודאגה שאדם לא יעשה נזק לעצמו או לאחרים
• ועדה מקומית מקצועית – ועדה המורכבת מ 3 גורמים:  אחות מקופת החולים, פקיד תביעות של ביטוח לאומי ועובד סוציאלי השייך לאותה רשות מקומית בה מתגורר הלקוח. הועדה קובעת את רמת שירותי הסיעוד שיקבל הלקוח, על פי פרמטרים מוגדרים וברורים מראש.
• ליקוי – הליקוי יכול להיות שכלי, נפשי או גופני, לנבוע ממחלה, תאונה, או אפילו מום מולד
• כתובת שהייה – כתובת בה מתגורר באופן זמני או קבוע המועמד
• מוסד סיעודי – קיימים מספר מוסדות כאלה בארץ. יכול להיות גם בתוואי של מחלקה סיעודית בתוך בית חולים ציבורי כלשהו. במתחמים הללו שוהים מטופלים שזקוקים לטיפול סיעודי, בין אם הוא זמני או קבוע. גם תשושי נפש נכללים בקטגוריה הזאת
• פעולות יום יום – מדובר על פעולות פשוטות שמי שלא מסוגל לבצע אותם מוגדר במצב סיעודי והן: ניידות עצמאית בבית, שליטה בהפרשות, אכילה, לבישת בגדים, רחצה.
• נותני שירותים – מי שזכה במכרז של המוסד לביטוח לאומי לצורך אספקת שירותי סיעוד לאוכלוסייה הסיעודית. הארגונים, שנבחרו על ידי ועדה מקצועית לנושא, נמצאים באופן שוטף תחת פיקוח ובקרה
• שירותי טרום סיעוד – עוד לפני קבלת ההחלטה בגין היותו של אדם סיעודי, הוא יכול לקבל שירותי עזרה זמניים סיעודיים
• עובד מקצועי אחראי – מדובר בבעל סמכות מקצועית לביצוע פעולות של פיקוח שוטף על השירותים הסיעודיים ועל נותני השירות המספקים אותם. בדרך כלל מדובר בעובד סוציאלי של הרשות המקומית, או אחות של שירותי בריאות כללית. הם אחראים גם לוודא כי השירותים שניתנים לקשיש אכן מותאמים לו.
• ביטוח סיעודי – ביטוח שקיים למקרה בו המבוטח יהפוך להיות תלוי בסביבתו ברמה סיעודית. במקרה הזה תינתן ללקוח המבוטח עזרה לצורך התקיימותו היומיומית.
• עלות טיפול באדם סיעודי – עלות הטיפול באדם סיעודי בביתו נעה בין 8,000 ל 10,000 ש”ח לחודש. עלות הטיפול באדם סיעודי במוסד, גבוהה יותר ונעה בין 12,000 ש”ח ל 25,000 ש”ח בחודש. חשוב להוסיף כי קיימים מוסדות סיעודיים פרטיים בהם עלות הטיפול היא מעבר למה שצויין כאן.

בישראל קיימים 3 רבדים לביטוח הסיעודי:

• רובד ציבורי
• רובד משלים
• רובד פרטי

מהו הרובד ציבורי

ביטוח סיעודי מתוקף חוק הביטוח הלאומי. מדובר במימון שניתן באמצעות משרד הבריאות למבוטח שנמצא במצב סיעודי ומבקש (או מבקשים עבורו) להשתכן במוסד סיעודי שנמצא בבעלות המדינה. זכאות כזאת מצריכה פרוצדורה בירוקרטית הכוללת קבלת “קוד” של משרד הבריאות.

לאחר קבלת הקוד, נקבעת העלות שהמדינה תשתתף בה במימון שהותו של המבוטח במוסד, בהתאם לבחינת כלל ההכנסות והנכסים שיש לו. חשוב לציין, כי במקרים לא מבוטלים משפחת המבוטח צריכה להוסיף כסף לצורך מימונו של המוסד, וזאת אחת הסיבות מדוע חשוב להצטרף מבעוד מועד לרבדים הנוספים שיתוארו בסעיפים הבאים.

במקביל לתהליך הבירוקרטי, ניתנת למשפחת המבוטח ומי שהוא האפוטרופוס שלו תמיכה של איש מקצוע בכלל ההליך מהפאן ההומני, בחירת המוסד שתואם הן את הצרכים של המבוטח והן את הצרכים של המשפחה.

לדוגמא, באם השפה שמכיר המבוטח הסיעודי אינה עברית, האם יש מענה לשפה שהוא מכיר במוסד הסיעודי. בנוסף, מהו המרחק של המוסד מהבית של המשפחה הקרובה לצורך ביקורים שוטפים שמאוד חשובים למבוטח. כל הפרמטרים הללו הם חלק מקבלת ההחלטה החשובה באיזה מוסד סיעודי לבחור.

רובד משלים או במילים אחרות מה זה ביטוח סיעודי משלים

– במסגרת הביטוח הסיעודי שמציעות קופות החולים. קופות החולים מציעות ביטוח סיעודי קבוצתי לחברי הקופה. היתרון להיותו של הביטוח קבוצתי היא העלות. קופת החולים מתקשרת עם חברת ביטוח לצורך סגירת הסכם שיבוא לקראת המבוטחים שלה בעלות החודשית ובתנאים הנוספים.

הביטוח הסיעודי של קופות החולים נקרא גם ביטוח סיעודי משלים עקב היותו, משלים את הרובד הבסיסי. במקרה של שימוש ברובד הבסיסי מועבר הכסף ישירות לממשלה לצורך מימון המוסד הסיעודי.

הכיסוי הביטוחי שמציעות קופות החולים וגם תנאי הפוליסות זהות. מה שיכול להיות שונה הוא טיב ואיכות השירות והמחיר. כאן מתחרות קופות החולים אחת בשנייה. קופת חולים מחוייבת לאפשר לכל לקוח שלה באשר הוא וגילו להצטרף לביטוח הסיעודי בכל נקודת זמן שהיא. מה שכן הוא צריך למלא הצהרת בריאות, ויכול להיות מצב שיהיו לו החרגות למיניהם (מצבים רפואיים שמראש כתובים בפוליסה שבאם אותו מבוטח נכנס למצב סיעודי בגינם, הוא אינו זכאי להפעיל את הביטוח).

את איכות הביטוח שמעניקות קופות החולים מבקר “מדד איכות השירות” שמפורסם לקהל הרחב וניתן למצוא השוואות בין כלל הפרמטרים של כל פוליסה ופוליסה.

כל קופת חולים חברה לחברת ביטוח שונה, נכון ליום כתיבת מאמר זה, חברת הביטוח שמספקת שירותי ביטוח סיעודי לקופת חולים כללית היא חברת הראל. קופת חולים לאומית עובדת עם מנורה מבטחים. קופת חולים מכבי עובדת עם חברת כלל ביטוח וקופת חולים מאוחדת עובדת עם הפניקס.

חשוב לציין, כי לכל אחת מחברות הביטוח הזה פוליסות ביטוח סיעודי פרטיות שהן מספקות, וכי קיימת זכות ללקוחות להצטרף במקביל גם לפוליסות הללו, ואין כל סתירה בינם לבין הפוליסות הקבוצתיות של קופות החולים.

לקוח שעובר מקופת חולים אחת לאחרת זכאי לקבלת רצף ביטוחי גם לביטוח הסיעודי, הוא לא מחוייב לבצע חיתום מחדש מול חברת הביטוח איתה עובדת קופת החולים החדשה, הוא שומר על הרצף הביטוחי, ולא נדרש לבדיקה רפואית נוספת כלשהי.

חשוב לציין, כי על הלקוח שעבר מקופת חולים אחת לקופת חולים אחרת ומעוניין להמשיך את הרצף הביטוחי, ליזום את ההצטרפות לביטוח הסיעודי של הקופה אליה עבר, ולהציג תוך 180 יום את האישור שהיה מבוטח בביטוח סיעודי בקופה הקודמת ממנה עבר, אחרת הוא מפספס את ההזדמנות.

הקופה ממנה עבר המבוטח מחויבת להעניק לו מכתב המפרט את הביטוח הסיעודי אליו היה שייך ,עם כלל הפרטים, כולל גיל הצטרפות. מבחינת ההנחיות מחוייבת חברת הביטוח שעובדת עם הקופה אותה עזב המבוטח לספק לו את המכתב הזה. בנוסף, מחוייבת חברת הביטוח אליה עבר המבוטח ליידע אותו בדבר יכולתו להמשיך את הביטוח הסיעודי ואת הרצף הביטוחי שיהיה לו.

ביטוח סיעודי משלים – מחירים 

כפי שציינו קודם למחיר משקל מתחרה בין קופות החולים. הנתונים שאנו מציגים כאן נכונים ליום כתיבת מאמר זה. המחירים משתנים לאורך כל חיי הפוליסה. נבצע השוואה בין 3 נקודות מפתח לאורך חיי המבוטח: גיל 31-35, גיל 51-55 וגיל 81+:

פי שניתן לראות יש גילאים שבהם העלות אטרקטיבית בקופה אחת יותר מאשר בשנייה, עם זאת, הפערים וההבדלים סבירים.

ביטוח סיעודי משלים – מדד איכות השירות 

מדד איכות השירות הינו הפרמטר הנוסף למחיר שבו יכולות קופות החולים להתחרות אחת מול השנייה. המדד שהוא למעשה כלי של משרד האוצר, מעריך את חברות הביטוח במספר פרמטרים:

1. תשלום תביעות – מהירות הטיפול, % שטופל ושולם
2. שביעות רצון – המלצת הלקוח על חברת הביטוח, ושביעות הרצון שלו מהטיפול
3. תלונות ציבור – כמה תלונות הוגשו ודרך הטיפול בהם ע”י חברת הביטוח
4. זמני מענה – מהירות מענה טלפוני במוקד השירות של חברת הביטוח

המדד שפורסם בשנת 2015 מעיד כי החברות הראל, מנורה וכלל הובילו מבחינת הביטוחים הסיעודיים.

לסיכום הסעיף בנושא ביטוח סיעודי משלים, חשוב לציין כי בשנת 2017 (יישום בוצע עד לשנת 2018) היתה הרפורמה בכל הקשור לביטוח הסיעודי המשלים. וכי כעת הפוליסה אחידה והמעבר כפי שציינו בין הקופות חופשי. במסגרת הרפורמה נחתמו הסכמים חדשים בין קופות החולים לחברות הביטוח עקב כך יתכן מצב שבו מבוטח היה שייך לחברת ביטוח אחרת לפני השינוי והועבר אוטומטית לחברה החדשה ולכן בעת תביעה סיעודית ייתכן ויידרש המבוטח להגיש תביעה גם לחברה הקודמת.

רובד פרטי

– במסגרת הביטוחים הפרטיים שמציעות חברות הביטוח הפרטיות, מאז ומתמיד במקביל למה שמציעות קופות החולים יכלו הלקוחות לעשות ביטוח סיעודי פרטי. גם פה יש 2 רבדים:

רובד 1: ביטוח בריאות סיעודי קבוצתי

רובד 2: ביטוח בריאות סיעודי פרטי

מזה ביטוח סיעודי קבוצתי 

בעבר כל מקום עבודה שכיבד את עצמו העניק לעובדיו ביטוח סיעודי פרטי במסגרת קבוצתית, הארגון עצמו כבעל אינטרס קולקטיבי פנה לחברות הביטוח וניהל מולם משא ומתן לקבלת התנאים הטובים ביותר עבור עובדיו בתמורה לעלות חודשית. לחברות הביטוח זה היה כדאי כיוון שהיה מדובר במאות מצטרפים משלמי פרמיות בבת אחת ולאורך זמן.

אולם, עם ההסדר הזה לאורך השנים היתה בעיה, בשל גיל הפנסיה שעם השנים מתרחק מגיל התמותה עובדים רבים נכנסו למצב סיעודי בהיותם כבר פנסיונרים ולא כמועסקים על ידי החברה שבעבר ביטחה אותם הפוליסה הקבוצתית וכעת הזכאות שלהם למימוש הביטוח הסיעודי עמדה בפני אתגר ומורכבות, כיוון כבר לא שילמו פרמיות חודשיות כי לא היו חלק ממניין העובדים של אותו ארגון.

בשל זאת, קבע מבקר המדינה לפני מספר שנים שיש להפסיק עם הפוליסות הקבוצתיות הללו, ונתן שבועיים זמן להחליט בין 2 אופציות:

אופציה 1: להפסיק את התשלום ובכך לצאת מהביטוח הקבוצתי

אופציה 2: לעבור לביטוח יחידני פרטי, תוך שמירה על הרצף הביטוחי, אולם התשלום הוא בהתאם לעלות של ביטוח פרטי ולכן הפערים בתשלום יהיו גדולים מאוד.

אגב, גם פנסיונרים של חברות מסוימות מצאו את עצמם בפני אותה דילמה. רק כיוון שהם כבר בגיל פרישה, מחירי הביטוח הסיעודי הפרטי יצאו מאוד לא אטרקטיביים עבורם, ומי שלא כיסה את עצמו גם בביטוח ציבורי קבוצתי מטעם קופת חולים, או פוליסה פרטית יחידנית בגיל צעיר, נשאר ללא כיסוי סיעודי כלשהו. מצב שהוא מאוד בעייתי עבור מדינת ישראל, כאשר במקרה הצורך הנטל יוסט לכיוון הרובד הבסיסי שהרחבנו עליו קודם לכן.

מזה ביטוח סיעודי פרטי

ביטוח סיעודי פרטי הינו הסכם פרטני של לקוח מול חברת ביטוח. הלקוח יכול לבחור את מסלול הביטוח הסיעודי שמתאים לו, וכמובן שלכל הרחבה יש מחיר נוסף.

מהם התנאים לקבלת ביטוח סיעודי פרטי

לצורך הצטרפות לביטוח סיעודי על הלקוח למלא הצהרת בריאות, אותה הצהרה עובדת למחלקת החיתום של חברת הביטוח, החתם עובר על ההצהרה ולפי מה שמצוין בה מחליט באם לבטח את המבוטח או שלא, או שלבטח אותו עם החרגות. החרגה יכולה להיות למצבים בריאותיים מסוימים, שבאם המקרה הביטוחי שבגינו הפך המבוטח לסיעודי נגרם עקב זה, הוא אינו זכאי לממש את הביטוח, אולם אם נגרם המצב מסיבה שאינה מוחרגת הוא כן זכאי.

הגיל בו מצטרף לקוח לביטוח סיעודי פרטי קריטי לקביעת הפרמייה הנוכחית שהוא ישלם.

התנאים שמציגה כל חברה בנוגע להסכמים שהיא מציעה שונים אחד מהשני. ויש גם חברות ביטוח המציעות כמה מסלולים פרטיים שונים, ביניהם הלקוחות יכולים לבחור את מה שמתאים להם. בחרנו להציג לכם מספר דוגמאות:

• חברת איילון משווקת את הפוליסה “תמיכה סיעודית פרימיום” הכוללת:
  • פיצוי לתקופה של מינימום 60 חודשים מקסימום 100 חודשים
  • תקופת המתנה של 60 יום
  • גיל כניסה מגיל 3 ועד 75
  • פיצוי של 20,000 ש”ח חודשי
  • עלות משוערכת של כ 90 ש”ח לחודש
• חברת הפניקס משווקת את הביטוח הסיעודי “עתיר כבוד” להלן עיקריה:
  • תקופת המתנה של 60 יום
  • פיצוי של 22,000 ש”ח בחודש
  • תקופת תשלום פיצוי עד ל 5 שנים
  • גיל כניסה מגיל 25 עד גיל 65
  • גובה הפרמיה החודשית מותנה בגיל הכניסה
  • מחיר משוערך 98.20 ש”ח
• חברת מגדל משווקת את הפוליסה הסיעודית “דואגים למחר” להלן עיקריה:
  • תקופת המתנה של 45 ימים
  • פיצוי של עד 20,000 ש”ח
  • תשלום הפיצוי הינו, שימו לב, לכל החיים
  • גיל כניסה מקסימום 65
  • עלות חודשית – 127.50 ש”ח (משוערכת)

הדוגמאות נועדו לתת לכם תמונה מאוד רחבה לעיקרי התוכניות הפרטיות, גם התנאים וגם המחירים כמובן משתנים בהתאם לנתונים של המבוטח עצמו.

חשוב לציין שנכון ל- 2020, חברות הביטוח בישראל, לא מוכרות ביטוח סיעוד פרטי ולא ניתן לצרפו לתיק הביטוחי שלכם.

סקירת תהליך תביעות ביטוח סיעודי

נסקור את תהליך הגשת התביעה לביטוח פרטי. תהליך הגשת תביעת ביטוח סיעודי לרוב כולל את הפעולות הבאות:

1. מילוי טופס דיגיטלי או מילוי טופס ידני. חשוב לציין פה, כי רוב חברות הביטוח מציעות תמיכה של איש מקצוע שיוכל ללוות את הלקוח לכל אורך הדרך של הגשת התביעה
2.  מילוי וחתימה על טופס ויתור סודיות רפואית. ברוב המקרים בגלל שמדובר בתביעה לביטוח סיעודי יש צורך מציאות להחתים אפוטרופוס על גבי הטופס. במידה וזה המקרה יש לצרף את צו המינוי לאפוטרופוס, בלעדיו לא ניתן להתקדם עם הגשת התביעה
3. צילום צ’ק מבוטל
4. צילום תעודות זהות, המבוטח ובמידה ויש אפוטרופוס, גם את צילום תעודת הזהות שלו.
5. לאורך זמן הטיפול ישלחו ללקוח הודעות על קבלת הטפסים, תחילת הטיפול בהם והעברתם לגורמים הרלוונטיים
6. בסיום בדיקת הבקשה יקבל הלקוח “מכתב אישור זכאות” המעיד על תחילת התשלומים. במקביל להעברת כסף מידי חודש תועבר הודעת תשלום במקביל
7. במידה והתביעה לא אושרה יקבל הלקוח “מכתב דחייה” בו פירוט מדוע נדחתה התביעה ומה ניתן לעשות כעת בהמשך

אגב, גם בעת הגשת תביעה לקבלת התשלום החודשי לקופות החולים התהליך הוא דומה ויש למלא טפסים ראשוניים ולשלוח אותם בליווי צילום המחאה וטופס ויתור סודיות חתום על ידי הלקוח עצמו או על ידי האפוטרופוס. גם פה יש תקופת המתנה לקבלת תשובות.