מחשבון ביטוח בריאות - כיצד להשתמש בו נכון

בארצנו האמנם קטנטונת, קיימות מספר אופציות להיות מבוטחים בביטוח בריאות. קיים הכיסוי שסל הבריאות מעניק וקיימים כיסויים פרטיים. חשוב להבין את המונחים, ולקרוא את האותיות הקטנות בשביל להיות מכוסים בדרך האופטימלית ביותר. בשביל זה, נערך משרד האוצר עם כלי נהדר בשם מחשבון ביטוח בריאות.

דרך אותו כלי תוכלו לדעת מהי התוכנית המשתלמת ביותר עבורכם, ולבחון אותה במספר מישורים. במאמר הזה, נעזור לכם להבין את הכלי הזה, ולדעת כיצד להשתמש בו בדרך הטובה ביותר.

נתחיל עם סקירת כמה מונחים חשובים לפני שנפרט על מחשבון ביטוח בריאות:

סל הבריאות – מדובר על הרובד הבסיסי ביותר של שירותי הבריאות הניתנים בישראל. התקציב מגיע בחלקו מתקציב המדינה, וחלקו מביטוח לאומי, באמצעות דמי ביטוח שהוא גובה מהאזרחים, דרך המשכורת החודשית. מבחינה חוקית, מעוגן הרבד הזה במסגרת חוק ביטוח בריאות ממלכתי.

שב”ן – מדובר בכיסויים שהם מעבר לסל הבסיסי, וכי ההצטרפות אליהם היא באופן יזום. שמו של הרובד הזה הוא שירותי בריאות נוספים, או בקיצור – שב”ן. ניתן להצטרף לשב”ן שמציעה הקופה אליה שייך האזרח המבקש להצטרף.

בתוך השב”ן יש יותר מחמישים כיסויים שונים כגון: בחירת מנתח, רכישת אביזרים ותרופות במחיר נמוך יותר עקב השתתפות עצמית, השתתפות בטיפולים רפואיים בחו”ל, רפואה משלימה, חוות דעת שנייה מרופא מומחה, טיפולי שיניים, ייעוץ דיאטנית, ועוד.

התשלום, נגבה וגם נקבע ע”י קופות החולים להם שייך הביטוח. קיימת חובה לצרף כל מי שמעוניין לתוכנית הזאת, ללא כל התייחסות למצבו הרפואי. התוכניות עצמם יכולות להשתנות מעת לעת, בהחלטת קופת החולים ובאישור הגוף המפקח שהוא משרד הבריאות. במקרה כזה יש לעדכן את הלקוחות במכתב התראה בתקופה מסוימת אשר נקבעת מראש.

קופות החולים מציעות למעשה 2 רבדים, הראשון בסיסי יותר והשני מתלבש עליו ומכיל עוד כיסויים. בשביל להצטרף לשני חובה להצטרף לראשון קודם.

הגוף המפקח על פעילות הרבדים הללו הינו האגף לפיקוח ובקרה במשרד הבריאות.

פוליסה אחידה – במסגרת הרפורמה שבוצעה בשנת 2016 בעולם הביטוח בישראל (נרחיב עליה בהמשך) הוחלט על מתכונת של פוליסה אחידה. חברות הביטוח יחויבו לספק פוליסה שכזאת ללקוחות. הפוליסה הזאת כוללת 2 כיסויים עיקריים: בחירת רופא מנתח, וקבלת חוות דעת שנייה ממומחה. עבור הפוליסה האחידה תגבה חברת הביטוח תשלום אחיד. המחיר יושתת על קבוצת הגיל. יהיה ניתן לשנותו רק לאחר שנתיים, בסכום של 120 ש”ח או בשינוי של 20% בלבד.

ביטוח בריאות במסגרת חברות הביטוח – חברות הביטוח הפרטיות מציעות ללקוחות שלושה סוגים של רבדים:

1. רבד שאינו כלול בסל הבריאות הבסיסי או בשב”ן, כדוגמת הרבד הסיעודי
2. רבד פרטי למעשה מדובר ברבד מקביל לסל וגם לתוכניות השב”ן ויכול להכיל את אותם כיסויים, אבל לרוב בתנאים טובים יותר, אגב גם התשלום פה הוא בהתאם. לעיתים במידה וללקוח גם רבד זה וגם רבד שב”ן, יכונה המצב הזה כפל ביטוח בריאות
3. רבד משלים הכוונה היא גם כן לביטוח שהינו מקביל לסל ולשב”ן, אולם פה, הלקוח משתמש בשירותים של הסל או השב”ן וחברת הביטוח משלימה את העלות בקיזוז עלות הטיפולים שקיבל זאת אומרת, השלמה לתשלום לאותו טיפול

ברבד הזה, כל אזרח יכול להחליט לאיזה ביטוח להצטרף ומי תהיה חברת הביטוח המבטחת, ההצטרפות לביטוח הזה, כרוכה ברוב המקרים בחיתום, קרי חתימה על הצהרת בריאות מטעם המבוטח, וגם ויתור על חיסיון רפואי למטרת בדיקת ההיסטוריה הרפואית של המבוטח ע”י חברת הביטוח טרם ההחלטה אם לקבלו לתכנית.

הגוף הממשלתי המפקח על הביטוח הזה הוא של משרד האוצר, והוא הגוף הממונה על ביטוח, שוק ההון וחיסכון.

הכיסויים המוצעים ע”י חברות הביטוח הפרטיות

קיים מספר לא מבוטל של ביטוחים שמציעות חברות הביטוח הפרטיות, ולכן פוליסות הביטוח שהן מציעות מגוונות וכל לקוח יכול למצוא תוכנית מתאימה לצרכים שלו. להלן מספר דוגמאות לכיסויים:

• כיסוי לתאונות אישיות
• מימון לטיפולי שיניים
• רבד סיעודי
• טיפולים למחלות קשות
• כיסויים לנסיעות לחו”ל
• מימון לתרופות
• מימון לניתוחים בארץ
• מימון לניתוחים בחו”ל
• ביטוח תאונות אישיות

מהו מחשבון ביטוח בריאות פרטי

המחשבון נוצר כתוצאה מרפורמה שיצאה לדרך בישראל בשנת 2016 בתאריך הראשון בפברואר. מטרת הרפורמה הייתה להנגיש את המידע לגבי ביטוחי הבריאות הקיימים בשוק מול הלקוחות, תחום שהיה אפור עד כה, ולא כלל מידע נגיש. המחשבון הוא הדרך הקלה והמומלצת ביותר לבצע את ההשוואות הללו מול תוכניות הביטוח המוצעות בשוק.

מחשבון ביטוח בריאות מאפשר לנו לבצע חישוב ביטוח בריאות. נסביר מה הכוונה: המחשבון הזה כולל למעשה את כל המידע שצריך לדעת בשביל השוואת מחירי ביטוח בריאות , אבל לא רק, ניתן להשוות גם מה כוללים הכיסויים בכל אחת מהתוכניות. הקטגוריות שניתן להשוות ביניהן כוללות:

• גיל כניסה לביטוח – יש הבדלים בין החברות מהו הגיל המקסימלי שניתן להצטרף איתו לביטוח הפרטי. הטווח נע בין גיל כניסה של שישים ותשע ויכול להגיע אפילו עד גיל כניסה של שמונים וחמש. כמובן שהפרמיות משתנות בהתאם ועולות עם השנים, ככה שמי שמצטרף בגיל צעיר יותר, ישלם פרמייה נמוכה יותר ומי שמצטרף בגיל מבוגר יותר ישלם פרמייה גבוהה יותר
• תשלום חודשי עבור ילדים – גם בסעיף זה קיים שוני בין ההצעות לתוכניות של חברות הביטוח, יש כאלה שמתייחסים לגיל עשרים כגיל שעד אליו משלמים עבור פרמיית ילד, שהיא אגב, משמעותית זולה יותר מפרמייה של מבוגר, וכי במעבר חלה קפיצה מסויימת. יש חברות שבאות לקראת הלקוחות עוד יותר וכי גיל המעבר בין פרמיית ילד לפרמיית מבוגר הינו עשרים ואחת. בנוסף, יש חברות שקובעות כי עבור ילד רביעי לא יבוצע תשלום, מה שמשפיע מאוד על ההחלטה של ההורים לאיזה תוכנית להצטרף
• שינויים בתשלום החודשי – התשלום החודשי אשר נקרא בשפה המקצועית – פרמייה, משתנה כל כמה שנים. החברות קובעות מראש וזה כתוב בתנאי הפוליסה, מהם קבוצות הגיל. לדוגמא: קבוצת גיל ראשונה – עד לגיל עשרים ואחת (למעשה פרמיית ילדים, כפי שתואר בסעיף הקודם), קבוצת גיל שנייה – בין עשרים ושתיים ועד לגיל שלושים. יש תוכניות בהם התשלום משתנה כל חמש שנים, ומתקבע בדרך כלל סביב גיל מבוטח של שישים פלוס. ברגע שהפרמיה החודשית מתקבעת, היא נשארת בתשלום חודשי קבוע עד סיום התכנית.

מחשבון ביטוח הבריאות מספק לנו את המידע הזה בין מספר תכניות ועוזר לנו להחליט מהי תכנית הביטוח המתאימה לנו ביותר. חשוב לציין, כי לרוב לקוחות שמבקשים להצטרף בגיל צעיר לתכנית ביטוח מסויימת נוטים להמשיך ולהישאר איתה ולא נוהגים להחליף לתכניות אחרות, בשל החיתום שמבקשים לבצע מחדש בכל חברה וחברה.

מחשבון ביטוח הבריאות יעיל במיוחד בהשוואה בין תכניות לניתוחים בחו”ל

כיוון שמדובר בתכניות מורכבות, עוזר המחשבון להבין מה שונה ומה דומה בין התכניות שמציעות החברות השונות. להלן מספר דוגמאות:

1. סעיף ניתוחים בחו”ל – יש חברות שיש להם הסכמים עם מנתחים בחו”ל ולכן המימון עבור הניתוח מותנה בעבודה עם המנתח מתוך הרשימה שלהם. יש תוכניות שבהם הניתוח יכול להתבצע מול כל מנתח שהוא ואין חובה ולמנתחים מסויימים. יש תוכניות הכוללות סעיף שמאפשר להביא מומחה מחו”ל לארץ, קיימת השתתפות כספית בהבאת המומחה שנעה בין ארבעים אלף שקלים בתוכניות מסוימות ויכולה להגיע גם עד מאה אלף שקלים. יש תוכניות שלא כוללות את הסעיף הזה בכלל.

בנוסף, קיים כיסוי בשם מחליף ניתוח. הכוונה היא לטיפולים בחו”ל שמחליפים ניתוח ואז בדרך כלל הכיסוי הוא בהשוואה לעלויות הטיפול, קרי 200% מעלות הטיפול בישראל. קיים גם כיסוי שמדבר על המשך מעקב רפואי שמבוצע לא בארץ אלא בחו”ל, מדובר פה על סכומים שיכולים להגיע עד ל –  100,000 ש”ח, יש חברות המתנות את התשלום הזה באם מדובר בהמשך טיפול של ניתוח מורכב שהיה כרוך גם במעל 10 ימים של אשפוז.

סעיף נוסף, מימון שהיית המבוטח או מלווה מטעמו – בדרך כלל ההשתתפות הזאת ניתנת מעל כמות ימי אשפוז להם נדרש המבוטח בעקבות הניתוח שעבר, חלק מהתוכניות מדברות על מינימום של 8 ימי אשפוז וחלק על מינימום של 10 ימי אשפוז. הסכום שניתן הוא סכום יומי, לדוגמא 1,000 ש”ח ליום עד לכמות ימים מסויימת, בדרך כלל מדובר על 30 ימים. יש תוכניות הכוללות השתתפות עצמית, קרי 20% מהעלות.

אגב, במקרה של קטין שטס לעבור ניתוח בחו”ל בדרך כלל מתייחסו התוכניות למימון של 2 מלווים, מעבר למימון של המבוטח עצמו.

הוצאות טיסה – יש השתתפות של החברות במסגרת התוכניות לביטוחי ניתוחים בחו”ל. רוב התוכניות מתנות את ההשתתפות הזאת במידה ומדובר בניתוחים מורכבים יותר, לדוגמא ניתוח לב, או ניתוח המצריך אשפוז ארוך לאחר מכן.

ההשתתפות היא בדרך כלל ממחיר הטיסה במחלקת תיירים. הסעיף הזה כולל גם הנחה בביטוח נסיעות לחו”ל למי שמלווה את החולה לזמן הנסיעה.

הטסה רפואית – יש מקרים בהם המצב חמור ונדרשת הטסה רפואית, שכוללת ציוד מיוחד ואנשי מקצוע ספציפיים שמלווים את הלקוח לאורך הטיסה עצמה, בשל מצבו. השתתפות החברות במסגרת התוכניות נעה בין 60,000 ש”ח ל 100,000 ש”ח.

אגב, במסגרת הרפורמה בעולם הביטוח, לא מורשות חברות הביטוח הפרטיות להתנות הצטרפות לכיסויי ביטוח נוספים בתנאי שרוכשים ביטוח ניתוחים, מה שבעבר היו עושות, טרם החלת החוק. כך, שאין תלות. לקוח יכול להחליט כי מצטרף לכיסוי עבור מחלות קשות בלבד, ולא לכיסוי עבור ניתוחים בחו”ל.

הערך המוסף של השימוש בו – מחשבון ביטוח הבריאות

שימוש במחשבון יחשוף בפני הלקוח את הפרטים הבאים:

1. החברה שתאפשר לכם את העלות הכדאית ביותר
2. השוואה בין איכות השירות של כל חברה וחברה
3. הגוף המטפל בפניות לקוחות ותלונות ומה טיב עבודתו

מדד איכות השירות וחשיבותו במסגרת מחשבון ביטוח הבריאות

מדד השירות – מדובר בפרמטר המודד את איכות השירות ומשווה אותו בין חברות הביטוח השונות. הרי שבגלל שמדובר בחברות ביטוח, וכי הטיפול במקרי ביטוח הוא בדרך כלל עקב דברים לא טובים שקורים ללקוחות, והלקוחות במצבים הללו צריכים את חברת הביטוח יותר מתמיד, חשוב לדעת גם על הפרמטרים הרכים המשפיעים על התהליך, ולא רק המחיר. איכות השירות שנותנת חברת הביטוח בזמן אמת, חשוב לא פחות וכמה אטרקטיבית התוכנית מבחינת התנאים שלה, או המחיר שלה.

מדד השירות נבחן כל שנה מחדש על ידי הגורמים הרלוונטיים במשרד האוצר, והם בודקים ומשווים בין:

• סקר שביעות רצון של לקוחות קיימים
• זמנים לטיפול בפניות, מרגע קבלת הפנייה ועד לרגע בו הסתיים הטיפול והלקוח קבל את ההחזר הכספי שמגיע לו
• המוקדים הטלפוניים, תוך כמה זמן נענות שיחות במוקד, מהו אחוז סגירת הטיפול, קרי מדד הלקוחות החוזרים באותו הנושא, פרמטר קריטי המשפיע על שביעות רצון הלקוח מהשירות
• שביעות רצון לקוחות מתלוננים מדרך הטיפול בפנייה שלהם, תוך כמה זמן חזרו אליהם, האם קבלו תשובה נאותה, האם נעשה מאמץ לסייע להם בנושא לשמו פנו
• נוכחות דיגיטלית ואוטומטיזציה – כמה פשוט לפנות לחברת הביטוח בדרכים אינטרנטיות, אשר לא כרוכות במאמץ מיותר מצד הלקוח, כמה מקלה החברה על כלל תהליך הגשת התביעה על ידי הלקוחות, כמה שקיפות יש בנושא הטיפול בפנייה שהוגשה, האם הלקוח מעורב ומעודכן בתהליך שעוברת פנייתו מול גורמים בחברת הביטוח

המדד מפורסם וגלוי לציבור הרחב, וכמו שציינו קודם הוא פרמטר חשוב בקבלת ההחלטה לאיזה חברה לפנות. בשימוש במחשבון עצמו, לצד המחיר מוצג מדד איכות והשירות במקום של כבוד שמתאים לו.

לסיכום

מחשבון ביטוח בריאות פרטי של משרד האוצר בעל ממשק נוח מאוד לשימוש, מאפשר תחרות בריאה בין חברות הביטוח, ככה שמי נמצא במרכז הוא הלקוח המבקש להצטרף, השימוש בו רלוונטי עבור כל מי שמעוניין להצטרף לביטוח פרטי: סטודנט, רווק, וגם משפחות כמובן. המידע זמין ללקוחות בלחיצת כפתור וכמה דקות של פנאי. מומלץ לנסות את מחשבון ביטוח הבריאות.