אנשים לא מאמינים שזה קורה להם - תרופות מחוץ לסל הנחשבות נדירות ויקרות מאוד - בחינם!

ביטוח בריאות פרטי כולל הרבה סעיפים שניתן להרכיב, לפרק, לחבר – והכל כדי להגיע לתמהיל ביטוח טוב, במחיר הנמוך ביותר. אבל החיפוש אחר ביטוח בריאות מומלץ לא תמיד מניב את התוצאות הכי טובות, כי בסופו של דבר, אנחנו עושים ביטוח בריאות פרטי כדי שיגן עלינו במקרה שנצטרך אותו, ולא כדי להגיד הנה עשינו.

כך, למשל, יש מבוטחים המעדיפים לוותר על סעיפים כמו ביטוח משלים (המציע טיפולים מהתחום ההוליסטי), או על סעיפים שונים המייקרים את הביטוח משמעותית, ולפי דעתם אינם הכרחיים, כמו למשל ביטוח ניתוחים בארץ.

סעיף שעולה מדי פעם לדיון בנושא הוזלת הביטוח הרפואי הפרטי, הוא כל הנושא של תרופות מחוץ לסל.

ביטוח בריאות פרטי מציע לנו פתרון מיידי בכל בעיה רפואית. אבל האם הסעיף של תרופות מחוץ לסל הוא בכלל הכרחי, ומה המחיר שלו?

אם סעיף תרופות מחוץ לסל נראה לפעמים קצת מיותר, זה רק בגלל שאנשים לא ממש מבינים במה מדובר. אתם מכירים את כל הסרטונים שמופעלים לכם אוטומטית בפייסבוק, או ביוטיוב כשאתם מחפשים לנגן את אחד השירים האהובים עליכם? סרטונים קורעי לב, בהם הורים זועקים לעזרה ומתחננים שיעזרו להם בכסף, כדי שהם יוכלו להציל את הילדים שלהם מהמחלה האכזרית שנפלה עליהם כרעם ביום בהיר.

לאנשים שאינם מתחום הביטוח, או לחילופין ששפר עליהם מזלם ומעולם לא נתקלו במצב כזה בחייהם האישיים, זה נראה שהכסף המגוייס בתרומות ישמש את אותם אנשים לכל מיני טיפולים מטורפים שלא נראו כמותם מעולם בארץ, אולי ניתוחים מסובכים בחו”ל בפועל, הכסף משמש לרכישה של תרופות שאינן בסל.

כן, תרופה שלכאורה מורכבת מכמה קפסולות, ונראית בדיוק כמו תרופות שאנו רוכשים בחמישה עשר שקלים, יכולות לעלות כחצי מיליון שקלים.

לחודש!

אז איך זה שיש אנשים שלא צריכים לצאת למסע תרומות, כאשר הם או מישהו ממשפחתם לוקה במחלה שמצריכה את אחת התרופות הנדירות ו/או היקרות האלה? האם מדובר בעשירי עולם?

התשובה היא לא! אלה אנשים כמו כולם, הם פשוט עשו דבר אחד מאד חשוב ומאוד חכם, מתישהו: ביטוח בריאות פרטי, שכולל גם סעיף של ביטוח תרופות. אם חלילה הם יגיעו למצב של מחלה קשה ו/או נדירה, הם יקבלו את התרופות האלה, בדיוק אותן תרופות שאחרים יוצאים למסעי גיוס ולפעמים מאבדים את היקרים להם מכל בגלל חוסר יכולת לממן עבורם את התרופות הנ”ל, בחינם או בסיבסוד מאוד גדול.

למה בכלל יש תרופות מחוץ לסל?

במדינת ישראל יש קופות חולים, שמסבסדות לקהל המבוטחים שלהן את הטיפולים, הניתוחים והתרופות.

ברם, אי אפשר להכניס את הכל לתוך סל אחד ממשלתי, שממומן ברובו על ידי גורמים ממשלתיים וציבוריים. לכן, יש מספר תרופות שלא ייכנסו לסל. אלה יהיו בדרך כלל תרופות יקרות מאוד, חדשות מאוד – או נדירות מאוד , כאלה שסטטיסטית לא יהיה להן ביקוש רב.

בשנת 2022 קבעה הוועדה הציבורית שתפקידה לבנות את תמהיל סל שירותי הבריאות הממשלתי, על מאה עשרים ושמונה תרופות, טיפולים וטכניקות רפואיות עבור סל התרופות הממשלתי, בעלות כוללת של יותר מחצי מיליון שקלים – 550 אלף ש”ח ליתר דיוק.

זה אולי נשמע הרבה, אבל למען האמת זה לא מספיק לקהילה שלמה של מבוטחים. השמיכה קצרה מדי, ותמיד יהיה מי שינסה למשוך אותה כדי לכסות משהו אחד, מה שיגרום לחוסר במקום אחר. כל מה שלא נכנס לסל, נחשב בתור תרופות מחוץ לסל. חלק מהתרופות עולות כמה שקלים יותר מהתרופות שבסל. למשל, אפשר למצוא תרופה לכולסטרול שלא נכנסה לסל, ועולה 52 שקלים באופן פרטי, במקום 22 שקלים דרך סל הבריאות. במקרה כזה, רוב האנשים יעדיפו לרכוש את התרופה היקרה והטובה יותר, כי מדובר בהפרש מזערי.

אבל יש מקרים בהם תרופה מחוץ לסל נאמדת בכמה אלפי שקלים, או בכמה מאות אלפי שקלים. במקרה כזה, מי שלא עשה ביטוח בריאות מומלץ, יצטרך לשלם את הסכומים האלה מכיסו הפרטי.

 ביטוח בריאות השוואה בין מחירי הפוליסות השונות של חברות הביטוח

לפני מספר שנים התחוללה רפורמה בתחום ביטוחי הבריאות, מה שגרם לכך שהביטוחים זולים יותר, וניתנים להרכבה עצמית בהתאם לרצון ולתקציב של המבוטחים. בנוסף, התחרות העזה בין חברות הביטוח מייצרת אפשרות טובה לערוך ביטוח בריאות השוואה בין כל הפוליסות, ובין חברות הביטוח, ולמצוא את המחיר הכי טוב ואת הפוליסה הכי נדיבה.

כאמור, יש סעיפים חיוניים, וכאלה שניתן לוותר עליהם – במחיר מסוים ותוך הבנה של משמעות הוויתור. ביטוח של תרופות מחוץ לסל אינו ביטוח ששווה לוותר עליו, במיוחד שבניגוד למשל לביטוח ניתוחים, המחיר שלו נמוך מאוד, כמה שקלים בחודש בלבד.

כמה ביטוח תרופות מחוץ לסל?

כשמחפשים ביטוח בריאות מומלץ, ממלאים את הפרטים האישיים באחד ממנועי המחשבונים, עושים השוואה בין ביטוחים ומצטרפים לביטוח שהכי מתאים לנו. ספציפית, כשמדובר בביטוח תרופות מחוץ לסל, כדאי לתת לסוכן הביטוח לעבור על הפוליסה, כדי לוודא שאכן יש רשימה רחבה וגמישה של תרופות (כולל התחייבות עתידית לתרופות חדשות שייצאו בעוד כמה שנים).

המחיר של ביטוח תרופות מחוץ לסל עבור אדם כבן ארבעים עומד על חמישה עשר שקלים בממוצע:

 אם חלילה צריך פתאום תרופה מחוץ לסל, האם אפשר לעשות מהר ביטוח בריאות פרטי ולקבל אותה?

לכל ביטוח בריאות יש תקופת המתנה של שלושה חודשים, פלוס מינוס. אדם שזקוק לתרופה מסוימת לא יכול לחכות שלושה חודשים עד שהביטוח שלו ייכנס לתוקף, מה גם שאם תעשו את הביטוח לאחר שתתגלה אצלכם מחלה כלשהי, הביטוח יחריג אותה מרשימת המחלות והתרופות עליהן אתם זכאים לקבל כסף או החזר.

לכן, הפתרון הוא לעשות ביטוח בריאות מומלץ כשאתם בריאים, לשלם כמה שקלים בחודש וליהנות משפע של הטבות ושירותי טיפול מתקדמים. ואם חלילה תצטרכו תרופות מחוץ לסל, תקבלו אותן מיד.

האם זה יכול לקרות שלמרות הביטוח, המבוטח לא מקבל תרופה שנמצאת מחוץ לסל?

כן, זה תרחיש שקורה ויכול לקרות ממגוון רחב של נסיבות. למשל, אם המבוטח חתום על פוליסת ביטוח שטחית או עם כיסוי דל, שלא מכסה לעומק תחומים רבים. יש עוד מקרים, למשל שהתרופה ללא עברה אישורים בארץ, או שהיא נדירה ברמה כזו שהמבוטח שצריך אותה הוא בין הראשונים בארץ.

מעוניינים לשמוע פרטים נוספים על ביטוח בריאות בכלל, ועל סעיף תרופות מחוץ לסל בפרט?

רוצים לדעת כמה תשלמו עבורכם, ועבור המשפחה שלכם?

נשמח להתאים לכם ביטוח בריאות לא יקר ומקיף שכולל הכל.

השאירו את הפרטים שלכם ונחזור אליכם בהקדם.