ביטוח בריאות מומלץ

במקומות רבים בעולם וכן בישראל קיים חוק ביטוח בריאות ממלכתי שמחייב כל אדם שיש לו אזרחות ישראלית לשלם ביטוח בריאות ולהיות חבר בקופת החולים. מטרת חוק זה היא להבטיח שכל אזרח בישראל יוכל לקבל את הטיפול והשירות הרפואי האיכותי ביותר עבורו.

בפועל, ביטוח בריאות ממלכתי הינו ביטוח בריאות סטנדרטי והוא לא יכלול ויכסה תרחישים רבים אליהם יכול להיקלע האדם במהלך חייו וישנם מצבים רבים בהם ביטוח זה לא יהיה מספק.

במקרים כאלה, לא מעט אנשים יראו לנכון לפנות לחברת ביטוח פרטית לפי מצבם וצרכיהם ולרכוש ביטוח בריאות שיכיל את כל מה שהם זקוקים לו. במאמר זה נרחיב על היבטיו השונים של ביטוח בריאות, על סוגי ביטוחי בריאות שיש, על יתרונותיו הרבים ומה מכסה כל ביטוח בריאות שלעצמו.

הצעד הראשון בטרם תרכשו ביטוח בריאות פרטי הינו הכרת ביטוחי הבריאות השונים ומה הם מכסים. ישנם סוגי ביטוחי בריאות המיועדים למנעד מטרות: ביטוח ניתוחים בארץ, ביטוח ניתוחים וטיפולים מיוחדים, ביטוח תרופות שהן מחוץ לסל תרופות, ביטוח עובד זר וסוגים נוספים.

 בדקו איזה ביטוח בריאות יש לכם

ביטוחי הבריאות בארץ משתנים כל הזמן, בגין רשות שוק ההון שפועלת ליצור פוליסות ביטוח זהות יותר ולהנחיל שירותי חובה שכל ביטוח בריאות יחויב להכיל אותם. במעמד בחירת ביטוח בריאות חשוב מאוד יהיה להכיר את הביטוחים החדשים בתחום ומה כל ביטוח באמת מספק.

במידה ויש לכם כבר ביטוח כזה חשוב שתבדקו מה הוא מכסה בדיוק. חשוב להימנע מביטוח כפול, מצב בו תשלמו על שני ביטוחים שמכסים את אותם התרחישים, כאשר ברגע האמת, בו תאלצו להפעיל את הביטוח, תוכלו להפעיל רק אחד מהם לקבלת הפיצוי.

רפורמת ביטוח בריאות

רפורמת ביטוחי הבריאות שחלה ב- 2016 סיווגה את ביטוחי הבריאות למספר סוגים שונים, כדי שניתן יהיה לרכוש אחד או יותר לפי בחירה, מבלי להתחייב על רכישה של כיסויים ושירותים נוספים, מה שבעבר היה חובה.

גם היום חברות הביטוח יציעו חבילות ביטוח המכילות אחד או יותר מביטוחי הבריאות שנקבעו אחרי הרפורמה ויפורטו בהמשך המאמר, וכן שירותים נוספים, אך הם אינם בגדר חובה ואפשר להרכיב לבד תמהיל ביטוח שמתאים לכל אחד באופן אישי. אם אתם מבוטחים בביטוח בריאות פרטי עוד מלפני הרפורמה, אתם ככל הנראה מבוטחים בתוכנית טובה ומקיפה, לכן חשוב לוודא איזה ביטוח נותן לכם יותר ומה העלות של כל אחד. בכל מצב בו תבקשו להחליף את ביטוח בריאות שרכשתם באחר,  מומלץ להתייעץ עם אדם מומחה בתחום.

הצהרת בריאות וחיתום רפואי

רוכשי ביטוח בריאות יידרשו לעבור חיתום רפואי שיאפשר לחברת הביטוח להעריך את רמת הסכנה שהוא נוטל בזמן שהוא מבטח את המבוטח החדש. המשמעות של חיתום רפואי תהיה הצהרה שיש למלא אודות מחלות, הרגלי עישון, הרגלי תחביב מסוכן כמו רכיבה על אופנוע וכולי. חברת הביטוח בהתאם להצהרה תהיה רשאית לבטח את האדם או שהיא תחריג מחלות שהוא כבר סובל מהן.

היא יכולה להחליט על המחיר של הפרמיה שמתאים לרמת הסיכון בביטוח של אותו אדם. לדוגמא, אדם מעשן ישלם יותר. כשרוכשים ביטוח בריאותי חדש חשוב לעבור חיתום רפואי חדש ולא ניתן להתבסס על מה שהיה קודם. כשהמצב הבריאותי החריף במהלך השנים, תהליך החיתום יכול להוות סיבה מספקת לא לרכוש ביטוח רפואי חדש, על מנת לא להסתכן בפרמיה גבוהה יותר או בהיעדר כיסוי מחלה שהחלה רק לאחר הרכישה של הביטוח. מאידך, אם נגמלתם מעישון, חיתום רפואי מחודש יהיה לטובתכם.

להלן סוגי ביטוח בריאות נפוצים:   

ביטוח בריאות קבוצתי

ביטוח בריאות קבוצתי הינו ביטוח בריאות שמתאים ללקוח במועדון צרכנות או לעובד במקום עבודה גדול. אחד היתרונות בביטוח זה שמדובר בחבילת ביטוח בריאות מקיפה לעובד ולמשפחה שלו בעלות זולה ובהצהרת בריאות פשוטה יחסית.

הליך פשוט של הצהרת בריאות יהווה יתרון גדול בקרב כל מי שסובל ממצב בריאותי, מה שלעיתים עשוי להקשות על הזכאות שלו לביטוח או על עלות הביטוח, ועל כן ביטוח קבוצתי היא אפשרות מעולה לכל חולה קיים או אדם שסבל ממחלה קשה או ממחלה כרונית. יתרון  נוסף – ההשפעה של החברה שבה עובד המבוטח, לחץ מסיבי שיסייע לעובד, בזמן אמת, בו קיים צורך בהפעלת הביטוח. החיסרון בביטוח בריאות קבוצתי הוא התוקף שלו: ביטוח בריאות קבוצתי לרוב תקף לחמש שנים.

ביטוח ניתוחים בישראל

ביטוח בריאות פרטי הוא למעשה הביטוח השכיח שרוב האנשים נוטים לעשות בשלב כלשהו. כל מי שתוהה מדוע יש לעשות את הביטוח הזה, ייווכח מהר לדעת שביטוח ניתוחים בישראל הוא ביטוח שכל אחד יזדקק לו לפחות פעם אחת בחייו, עבורו או עבור אחד מבני המשפחה.

מרבית האנשים יעדיפו לעבור כל ניתוח שהוא, בזמן שהם יחליטו על קיומו, בבית החולים פרטי שבו הם יבחרו לבצע אותו – מאשר לחכות זמן רב עד שיקבע להם תור לניתוח, והם יאלצו לערוך אותו בבית חולים רגיל כשהיחס וכל האווירה תהייה פחות אישית ונעימה. זו הסיבה שרשות שוק ההון והביטוח רואה בו ביטוח אטרקטיבי במיוחד עבור כל אחד.

ביטוח ניתוחים פרטיים בחוץ לארץ

ביטוח זה ירחיב את ביטוח הבריאות הפרטי שניתן בחברות הביטוח השונות. ביטוח זה יכסה לרוב את הוצאות הניתוח ואת האשפוז וכן התייעצות עם מומחים בארץ ובחו”ל, הוצאות הטיסה למבוטח ולכל מי שמתלווה אליו, כולל הטסה רפואית במצב פתאומי וזמן שהייה עם המלווה. כל אלה עד הסכום שנקבע למנוי בביטוח.

חברת הביטוח תוכל לקבוע רשימה של בתי חולים ומנתחים שמולם היא עובדת. מהסיבה שמדובר בביטוח רשות ולא חובה, קיימים כללים זהים לגביו, כל חברה תוכל להוסיף כיסויים והחזרים של כל הוצאה לפי רצונה. לדוגמא, טיפול פיזיותרפיה וטיפול עזר במדינה או בחו”ל, לאחר הניתוח, השגחה של אחות וכן סכומים שונים על כל אחד מהם.

ביטוח תרופות מחוץ לסל

ביטוח רפואי פרטי יכסה גם רכישה של תרופות שלא נמצאות בתוך סל הבריאות, או לחילופין נמצאות אך מיועדות למחלה או לטיפול אחר. קופות החולים יציעו כיסוי לתרופות מחוץ לסל במסגרת הביטוח המשלים, אך המדינה הציבה מגבלה שתמנע מהן להכיל בסל תרופות שהן מצילות או מאריכות חיים כמו מרבית התרופות החדשניות שמוצעות למי שחלה בסרטן. מלבד זה, ביטוח תרופות הינו ביטוח שמתעדכן מדי פעם ויש לו כל העת כיסויים חדשים, טיפולים למיניהם, תרופות וטכנולוגיות חדשות.

מדובר בביטוח הבריאות היחידי שחשוב יהיה לוודא את טיבו ואת הרלוונטיות שלו והיה ונמצא שלא, כדאי להחליף אותו בביטוח תרופות שהן מחוץ לסל ביותר עדכני.

ביטוח מחלות קשות

ביטוח מחלות קשות הינו ביטוח שנותן למבוטח סכום של כסף בפעם אחת במידה וחלה במחלה קשה או שהוא סובל לפתע ממצב רפואי שנמצא תחת הקטגוריה של מקרים ומחלות שמכוסים בביטוח.  ביטוח מחלות קשות ניתן לרכוש בחברות הביטוח בלבד.

קופות החולים לא מורשות לספק פיצוי על מחלה קשה, לכן גם אין חשש מכפל ביטוח. רוב הביטוחים של מחלות קשות שמוגשים לציבור יכללו  מעל שלושים סוגים של מחלות קשות, ויותר ממצב אחד של מחלה קשה עבור חלק מהמחלות שקיימות בביטוח (בכל הביטוחים שמכסים מחלות קשות קיימים סוגי מחלות שהמבוטח יקבל עליהם כיסוי רק במקרה שיחלה באחת מהן). רוב הביטוחים יכסו עד שני מקרי מחלה קשה למבוטח, אולם, קיימים ביטוחים שמכסים גם יותר.

ביטוח כדאי לכולם

במקרה של מחלה ראשונה יהיה צורך להוכיח שהמחלה זהה להגדרה של המחלה המכוסה. במקרה נוסף יהיה צורך להוכיח עמידה בהגדרת המחלה וכן עמידה במגבלות נוספות שחברת הביטוח תעמיד על מנת לזכות בתשלום על עוד מחלה.

מבין כלל ביטוחי הבריאות, ביטוח מחלות קשות הינו ביטוח שמומלץ לשקול ברצינות ובחיוב מכמה סיבות, הוא יכסה מחלה קשה ונפוצה, חלקן תהיינה כרוניות ויפגעו בתפקוד היומיומי, אולם כאלה שאפשר יהיה לחיות איתן לאורך שנים. גילם של החולים במחלות נהיה צעיר יותר ויותר בשנים האחרונות. ניתן למצוא חולים שחלו במחלת לב כבר בגיל שלושים וחולים שחלו בסרטן בכל טווח הגילאים.

ביטוח בריאות לתושב חוזר

תושב ישראל ששהה יותר מחצי שנה בחוץ לארץ ולא שילם דמי ביטוח למוסד בארץ, תישלל ממנו הזכות לביטוח מטעמה של המדינה, בהתאם לכל אזרח אחר שמקבל זאת כשהוא משלם דמי ביטוח בריאות. על מנת להיות זכאי לכך יהיה עליו לחכות תקופת אכשרה של שישים יום על כל שנה בה שהה בחוץ לארץ.

משמע, מינימום של ארבע חודשים בפועל. באמצעות ביטוח רפואי לתושב חוזר מחברת ביטוח פרטית, יהיה זכאי כל תושב חוזר לכיסויים כמו: פינוי באמבולנס לבית חולים, הוצאה על כל אשפוז, הוצאה רפואית שהיא אינה במסגרת האשפוז, ביקור אצל רופא משפחה, רופאים מומחים, טיפול שיניים חירום, עזרה ראשונה והוצאות על תרופות במרשם. כיסוי לניתוחים פרטיים ועוד. מדובר בביטוח רפואי חשוב וחיוני לכל תושב שחוזר עם משפחתו ארצה ונאלץ לחכות זמן המתנה עד אשר יהיה זכאי לשלם דמי בריאות.

ביטוח רפואי לעובדים זרים

העסקה של עובד זר תהיה כרוכה בין היתר בהנפקה של ביטוח בריאות על ידי המעסיק שלו. כיום, להבדיל ממה שהיה נהוג בעבר, כל הנושא העסקה של עובד זר עבר טרנספורמציה בכל הנוגע לזכויות האדם ויש חוק שמחייב את המעסיק לרכוש עבור כל עובד זר ביטוח בריאות.

ביטוח זה כולל סל שירותים בסיסי לו זקוק כל אדם, כפי שנקבעו ע”י משרד הבריאות. חשוב לוודא שלחברה, שאצלה עושים את הביטוח, קיים רישיון שמאפשר הנפקת ביטוח בריאות לעובד הזר. לכל חברת ביטוח שדרכה נרכש הביטוח יש הסכם עם קופ”ח שמספקת את השירות בפועל.

ביטוח תאונות אישיות

ביטוח תאונות אישיות הינו ביטוח בריאות פרטי שמטרתו לכסות פציעות, נכות ומוות. במקרה של תאונה שעלולה לגרום למצב של נכות זמנית או נכות לצמיתות, נכות חלקית או מלאה, אובדן כושר עבודה, תשלום החזר על כל ההוצאות עבור זמן אשפוז, הוצאות על מקרה סיעודי וגם מוות כתוצאה מתאונה. בתוך שירותי הבריאות של קופות החולים אין ביטוח שמכסה את אלה. ביטוח תאונות אישיות נחשב לחריג בתחום הביטוח מאחר ואין בו כפל ביטוח. ניתן לרכוש כמה וכמה פוליסות למבוטח ולדרוש פיצוי על כולן עבור מקרה אחד של תאונה.

כדאי עוד לדעת, שסכום הפיצוי שרכשתם לא יהיה אותו סכום שהוא יהיה זכאי לקבל על כל מקרה: הפוליסה תגדיר תרחישים של פציעות ואת האחוז מסכום הפיצוי שהמבוטח רשאי יהיה לקבל על כל פגיעה. חברות הביטוח מספקות גם כיסויים והרחבות בתוספת תשלום, לדוגמא כיסוי הוצאה לכל המשפחה, ביטוח תאונות אישיות שיש להן זיקה לספורט, נסיעה על רכב שטח או אופנוע ועוד.

ביטוח סיעודי

לפני הכל יש להבין את ההגדרה של אדם סיעודי שחלה על כל פוליסה. אדם סיעודי הוא אדם שלא מסוגל לעשות פעולות יומיומיות או שהוא סובל מתשישות נפש, כמו אלצהיימר, דמנציה וכדומה.

ההגדרה תקבע אי יכולת לבצע שלוש פעולות מתוך שש שהן פעולות שגרתיות, לכל הפחות ברמה של 50 אחוז מהפעולה. ניתן לקבוע כי החולה הוא סיעודי באופן מלא או חלקי כשהוא נזקק לעזרה יומיומית על מנת שיוכל להמשיך בחייו. בין אם האדם נותר בביתו, יחד עם מטפל ובין אם הוא אושפז במוסד שמסייע לו, יהיו לכך עלויות גבוהות.  מטרת הביטוח הסיעודי להיות שותף בעלויות הטיפול במבוטח הסיעודי, שיכולות להגיע לעשרות אלפים שקלים מדי חודש. ביטוח לאומי וגורמים אחרים יספקו סיוע לחולים סיעודיים, אולם בדרך כלל הוא לא מספיק. מצב סיעודי יכול להיגרם בגין תאונה או מחלה, והוא נפוץ יותר בגיל זקנה.

עוד הרחבות ושירותים

לחברות הביטוח יש גם מגוון של הרחבות וכתבי שירות שהן מציעות ללקוחותיהם כדי לשלבם בחבילות ביטוח רפואי כגון: הרחבה של ביטוח התרופות שכולל מקרים וסוגי תרופות נוספים, שירותים בעלי זכויות יתר וקיצור תורים לרופאים מומחים או בדיקות יקרות כמו (CT, רנטגן, MRI) טיפולי בית או ייעוץ  דרך הרשת, רפואה משלימה, טיפול פסיכולוגי, ייעוץ בהתפתחות הילד ועוד. כשמדובר בכתב שירות המבוצע באמצעות חברה חיצונית, מומלץ שתחפשו ביקורת וחוות דעת אודות שירותיה.

המלצה של מומחים

באתר מידרג https://www.midrag.co.il/Expanel/Question/196 תוכלו להיווכח כיצד כל המומחים ממליצים פה אחד לרכוש ביטוח בריאות ולקבל מענה אידיאלי לכל הצרכים הרפואיים העתידיים או עבור כל תרחיש רפואי בו אנו עלולים למצוא את עצמנו במהלך החיים. הבעיה בביטוח רפואי ממלכתי הינו בעיקר בשירות ובאופן הטיפול: בזמינות, בנגישות וביכולות הבחירה המועטות שלנו בכל הנוגע לאיכות הטיפול. אבחנה וטיפולים אישיים ומהירים ישפרו משמעותית את איכות החיים שלנו ולעיתים גם יצילו את חיינו!