ביטוח סיעודי לכל החיים - כל מה שרציתם לדעת ולא העזתם לשאול

למרות החשיבות הרבה של הביטוח הסיעודי, מעצם מהותו של הביטוח הזה, שמיועד לאנשים בסוף חייהם הן מסיבות טבעיות והן מסיבות לא טבעיות, רובנו מרגישים שלא בנוח לדון בו.

עם זאת, מדובר במידע מציל חיים שכדאי לכם לקרוא. הביטוח הזה, יכול לשנות פלאים התמודדות עם מצבים פתאומיים ולא נעימים שעלולים לקרות לכל אחד מאיתנו, או למישהו מבני משפחתנו.

הגעה למצב סיעודי של אחד מבני המשפחה לעיתים מובילה לפירוק כלל המשפחה, ולכאב גדול, הן למטופל והן לבני משפחתו הקרובה. ולכן כדאי שנהיה מוכנים מראש.

בכתבה שלהלן ריכזנו עבורכם את כל מה שחשוב לדעת, בנוגע לביטוח סיעודי בכלל, ולביטוח סיעודי לכל החיים בפרט.

מזה ביטוח סיעודי

נתחיל בתיאור קודם כל של מזה מצב סיעודי:

אדם שמגיע למצב סיעודי זה אדם שאינו מסוגל לתפקד בכוחות עצמו בפעולות בסיסיות שוטפות מסיבות פיזיות או מסיבות של תשישות נפש.

לדוגמא, אדם שנפגע בתאונת דרכים שהותירה אותו נכה ועקב כך הוא לא מסוגל לבצע פעולות בסיסיות בעצמו. עוד דוגמא זה מי שחלה במחלת אלצהיימר.

אמנם מצב סיעודי מאפיין יותר את הגיל השלישי, וגם הסטטיסטיקות יעידו על זאת. עם זאת, זה יכול לקרות בשל אירוע קיצוני כלשהו גם בגיל צעיר.

המוסד לביטוח לאומי קבע פרמטרים מסודרים על פיהם ניתן להכריע האם אדם נמצא במצב סיעודי ובאיזה חומרה.

מדובר על 6 פעולות בסך הכל, כאשר באם אדם לא יכול לבצע בכוחות עצמו 3 מהם, הוא נחשב במצב סיעודי.

הפעולות הן: לקום ולשכב, להתלבש ולהתפשט, להתרחץ, לאכול ולשתות, לשלוט על הסוגרים, להתנייד באופן עצמאי.

מהי עלות הטיפול באדם במצב סיעודי

הכל תלוי למעשה במיקומו של האדם הסיעודי:

• במידה והוא שוהה בביתו, העלות החודשית נעה בין מינימום כ 7,000 ש”ח ועד ל – 10,000 ש”ח ואולי אפילו יותר, תלוי בחומרת המצב, ובאם נדרשת השגחה מלאה של 24 שעות ביום 7 ימים בשבוע. העלות מורכבת בעיקר משכרו של המטפל, שחייב להיות צמוד לאדם הסיעודי. מעבר לזה, יש גם עלויות ציוד כמו חיתולים, תרופות אוכל גם לאדם הסיעודי וגם למטפל, ועוד עלויות שוטפות שהם תמיד גם עבור המטפל.
• במידה והאדם הסיעודי נמצא במוסד מיוחד, העלות היא עוד מעבר למתואר בסעיף הקודם, ויכולה לנוע בין מינימום 13,000 ש”ח ל20,000 ש”ח. גם פה תלוי במצב ובמיקום.

רוב האנשים הסיעודיים במדינת ישראל נשארים בביתם, כמובן שמשך הזמן שאדם מחזיק במצב סיעודי תלויה בחומרה של המצב אבל גם בגיל שבו נכנס למצב הזה.

כיצד מכסים את העלויות של הטיפול באנשים במצב סיעודי

בשל כך שישראל מדינה סוציאלית, יש מספר חוקים התומכים בכיסוי של מצבים סיעודיים. הנושא מעוגן בחוקים הבאים: חוק ביטוח לאומי, חוק ביטוח בריאות ממלכתי. אלו שני העיקריים, אבל יש עוד. בפועל, ניתנים העזרה והסיוע ע”י המוסד לביטוח לאומי, משרד הבריאות וקופות החולים.

למי שיש את האפשרות ניתן ואף מומלץ  לבצע השלמות באמצעים פרטיים למה שנותנת ומעניקה המדינה מבחינת הסיוע הכספי.

מה מעניק המוסד לביטוח לאומי

העזרה הניתנת היא בצורה של שירות ושעות טיפול. כמובן שנדרשת עמידה בתנאים מראש, קרי על פי ההנחיות של מי נחשב סיעודי באופן מלא או חלקי בבחינת הקריטריונים שצויינו לעיל. לעיתים ניתנים גם תגמולים כספיים, או שילב של שני התגמולים הללו.

ברוב המקרים מגיע לבית האדם הסיעודי מטפל, למספר שעות שבועיות שנעות בין 5 שעות ל-18 שעות. כמות השעות תלויה ברמת הזכאות שנסגרה מראש.

חשוב לציין, כי לשיקולו של האדם הסיעודי, הוא יכול להשתמש בשעות הללו בדרך אחרת, לדוגמא חוג במרכז יום לקשיש או רכישת ציוד. הכל יתקזז מסכום גמלת הסיעוד אליה זכאי אותו אדם.

חשוב לציין, כי מעת לעת מבצע המוסד לביטוח לאומי בדיקות מהו מצבו של המבוטח, והאם הוא זכאי להמשיך לקבל את הגמלה, או שמצבו אולי השתפר או הורע, והתאמות מבוצעות בהתאם.

כיצד משתתף משרד הבריאות בכיסוי למצב סיעודי

משרד הבריאות הוא זה שמפעיל את המוסדות הסיעודיים ברחבי הארץ. אדם במצב סיעודי מקבל מה שנקרא בשפה המקצועית “קוד” שזה למעשה אישור הזכאות שלו לכניסה למוסד הסיעודי. חשוב לציין, כי הקוד ניתן בהתאם למצבו הבריאותי וכי ההשתתפות הכספית ניתנת בהתאם למצבו הכלכלי של האדם הסיעודי וכן נבחנים פה גם הכנסותיהם של בני משפחתו הקרוב, בני זוג וילדים. כך נוצר מצב שהמשפחה ברוב המקרים צריכה להשתתף במימון עלויות המוסד.

קופות החולים ומקומם במימון הביטוח הסיעודי

במידה והאדם במצב סיעודי מוגדר במצב “סיעודי מורכב” קיימים צוותים מיוחדים במרפאות שמגיעים גם לבתים של המטופלים, במידה והאדם הסיעודי נזקק לטיפול שוטף, לדוגמא עקב פצעיי לחץ, הפיתרון הוא אישפוז בבית החולים. הנושא הזה מכוסה באמצעות חוק הביטוח הבריאות הממלכתי.

ישנם חולים סיעודיים שנמצאים בתהליכים של שיקום, קופות החולים תומכים בכאלה, באם יש צורך באשפוז אז מאשפזים, במידה ולא התמיכה היא במתקני קופות החולים עצמם ברמה יומיומית.

איפה נכנסת ההשתתפות של חברות הביטוח

בהתאם להוראות המפקח על הביטוח, חברות הביטוח מציעות פוליסות של ביטוחים סיעודיים. כאשר הפרמטרים להגדרת חולה סיעודי זהים לחוק:

1.  אי יכולת לבצע 3 מתוך 6 פעולות בסיסיות. המצב קרה עקב תאונה, מחלה או כל בעיה בריאותית אחרת.
2. אי יכולת מנטלית לתפקוד בסיסי. כאן למעשה מדובר על אי תפקוד נפשי שמוביל לאי תפקוד פיזי. את המצב הזה צריך להגדיר רופא מומחה. וברוב המקרים מדובר בסיטואציה בה האדם לא יכול לקבל החלטות משכילות עבור עצמו, וצריך להיעזר בגורם חיצוני.

בעולם הביטוחים הסיעודיים קיימות גם פוליסות שמקלות, זאת אומרת אי יכולת לביצוע רק 2 מתוך כל 6 הפעולות מקנה את הזכאות לביטוח.

חשוב בנקודה זו להבהיר, כי הזכאות כאן היא החלטה של חברת הביטוח וכי יכולים להיות הבדלים בין החלטה של הגופים השונים, למרות שלרוב הם מנסים לבוא לקראת המבוטח ולהשלים אחד את השני, למען יקבל כמה שיותר, ויוקל על מצבו במעט.

כיצד מועבר הכסף – תגמולי ביטוח

מי שנמצא זכאי יכול לקבל את הכסף בשתי דרכים: פיצוי כספי, שיפוי לנותן שירות, או מתן שירות. ויש גם תקופת המתנה מרגע ההגדרה כסיעודי.

הגדרה נוספת רלוונטית לביטוח סיעודי דרך חברת ביטוח היא תקופת זמן התשלום או מתן השירות. הזמן הזה, בו מוגדר אדם כסיעודי וזכאי נקבע מראש בתנאי הפוליסה שנרכשה.

פוליסות מסוימות מוגדרות מראש לתקופה של בין 36 חודשים ל 96 חודשים. ויש כאלה שהם למעשה ללא הגבלה, קרי עד שהאדם הסיעודי יוצא מהמצב הסיעודי או נפטר.

מזה ביטוח סיעודי לכל החיים

כפי שהוגדר בסעיף הקודם, מדובר בתשלומי גמלה באופן בלתי מוגבל. ביטוח סיעודי לכל החיים מאפשר למבוטחיו לשקט נפשי בידיעה שבאם יווצר מצב והם הופכים לסיעודיים, הנטל של הטיפול בהם לא ייפול על המשפחה הקרובה וכי יהיה מימון לכך עד לסוף חייהם, או למתי שיצאו מהמצב הזה ויוכלו לחזור לתפקוד עצמאי.

האם כדאי לעשות ביטוח סיעודי

בשביל לענות על השאלה המורכבת הזאת, חשוב להתייחס לכמה מונחים חשובים שהם חלק בלתי נפרד מאיך שהביטוח הסיעודי בנוי:

• תקופת המתנה – הזכרנו את זה גם קודם, מדובר בתקופה שמתחילה בזמן שבו אושר המצב הסיעודי ועד לתקופה בה הוא זכאי לקבל את התגמולים. הנ”ל משתנה מפוליסה לפוליסה, התקופה הזאת יכולה להיות בין חודש לשלושה חודשים. יש פוליסות בהם התקופה הזאת יכולה להגיע גם עד ל 60 חודשים. חשוב לציין, כי בזמן הזה, המבוטח נמצא כבר במצב סיעודי אבל עדיין לא מקבל את הגמלה ולכן צריך להסתדר בדרכים אחרות.
• גובה התשלום החודשי – עד לשנת 2003 יכלו חברות הביטוח למכור פליסות עם תשלום חודשי משתנה, קרי עולה ככל שהגיל והסיכון עולה או קבוע לאורך כל חיי הפוליסה. בשנת 2003 קרה המהפך וכעת חברות הביטוח מחוייבות לקבוע תשלום מקסימאלי חודשי הכי מאוחר בגיל 65. מדובר בהטבה ללקוחות, כי בעבר סביב גילאי 65 ובכלל שהסיכון לכניסה למצב סיעודי גדל, קפץ התשלום החודשי של הפרמיה פלאים, והפערים היו בלתי סבירים.
• ביטוח קבוצתי דרך קופות החולים – כאן הפרמיה משתנה ומתייקרת לפי הגיל של המבוטח, ומעל גיל מסויים מי שמבקש להצטרף לביטוח נדרש לשלם תוספת פרמיה. עם זאת בשונה מביטוחים אחרים עם תום התקופה של הביטוח יכולים להיות שינויים בתנאים.

אחרי הסקירה הקצרה הזאת נחזור לשאלה האם כדאי לעשות ביטוח סיעודי?  בהחלט כן. במדינת ישראל ניתנת הזכות לקבל את השירות הזה שנקרא ביטוח בריאות, בין אם הוא מוגבל לתקופה מסויימת ובין אם הוא ביטוח סיעודי לכל החיים. הזכות הזאת מאפשרת לכל אדם באשר הוא, להיות סמוך ובטוח שבמידה וחס וחלילה הוא נכנס למצב של חולה סיעודי, מכל סיבה שהיא, או לעת זיקנה הוא יוכל לעבור את התקופה הזאת בצורה מכובדת וראויה ומבלי להיות נטל, כלכלי רגשי ונפשי כל בני משפחתו הקרובה.

מהי עלות הביטוח הסיעודי

עלויות הביטוח הסיעודי הן נגזרת של סוג הפוליסה. בין אם מדובר בביטוח לתקופה מוגבלת או בין אם מדובר בביטוח סיעודי לכל החיים. המחיר של הפרמיה החודשית תלוי גם בעוד גורמים. חושב לציין שפוליסות פרטיות לא נמכרות יותר:

• גיל ההצטרפות
• סכום ההחזר החודשי
• זמן תקופת ההמתנה – שהיא בדרך כלל בין חודש לשלושה חודשים
• האם מדובר בביטוח סיעודי פרטי – מדובר במבוטח שרכש פוליסה ישירות מול חברת הביטוח. הצירוף כמובן כולל חיתום שזה חתימה על הצהרת בריאות. על סמך הצהרת הבריאות מחליטה חברת הביטוח האם לבטח את הלקוח, תגמולי הביטוח במקרה כזה ניתנים לרוב כפיצוי. ביטוח מסוג זה הוא בדרך כלל היקר ביותר באופן חודשי. עלות של ביטוח כזה יכולה לנוע בין 50 ש”ח לחודש ועד ל 100 ש”ח לחודש ויותר, וכמו שציינו קודם בגיל 65 העלות מתקבעת במקרה של הביטוח הזה.
• ביטוח קבוצתי שאינו לחברי קופות החולים – פה מדובר בכיסוי לתקופה מוגבלת, וכיוון שלא מדובר בביטוח פרטי ובביטוח סיעודי לכל החיים הפרמיות בדרך כלל קבועות ונמוכות יותר מביטוחים פרטניים. החל מהשינויים שבוצעו בחוק בשנת 2013 לא ניתן לשווק פוליסות חדשות שכאלה וניתן רק לחדש ותיקות. מדובר בעלויות כדאיות ברוב המקרים, כי מנוצל פה הגודל של הקבוצה
• ביטוח קבוצתי המיועד לחברי קופות החולים – הזכרנו אותו גם קודם. קופת החולים מתקשרת עם חברת ביטוח כלשהי לאחר שבוצע מכרז בנושא. הביטוח גם פה מאושר רק לאחר חיתום. חשוב לציין, כי במידה ועובר הלקוח לקופת חולים אחרת, הוא לא יכול להמשיך בביטוח הסיעודי הזה. גם פה מוצע ביטוח סיעודי לכל החיים על ידי קופות החולים, וגם פה מנוצל הכוח של הקבוצה בשביל להוזיל את העלויות החודשיות של הביטוח. חשוב לציין, כי ביטוח בריאות לילדים ניתן חינם אין כסף, עד לגיל 18 כולל דרך קופות החולים במילוי הצהרת בריאות.

האם כדאי לעשות ביטוח סיעודי לילדים

כפי שציינו קודם, העלות של הביטוח במסגרת קופות החולים היא אפס שקלים עד לגיל 18 וכולל, ולכן בהחלט כדאי לצרף ילדים לביטוח סיעודי ואף מומלץ. הרי שאין לדעת מה יוליד יום, וחשוב שגם ילדים יהיו זכאים להחזרים חודשיים במידה ונקלעו לסיטואציה נוראית שכזאת.

גם פה אצל ילדים חלים אותם תנאים בדיוק, ויש צורך לעמוד באי יכולת לבצע שלוש מתוך ששת פעולות שנקבעו בחוק.

מה שיפה אצל ילדים במסלול של הביטוחים הפרטיים הוא שבמידה ונרכש ביטוח שכזה אולם הוא הופסק בזמן כלשהו, הזכות לקבל החזרים על פי חישוב הסכום ששולם באותן שנים שנים בהם כן היה הביטוח שילמתם עבור ילדכם נשארת בעינה.

לסיכום,

הביטוח הסיעודי מכל הסוגים שלו, בכל הרבדים והתצורות שהוא מוצע בהם, כדאי לכל אחד מתושבי מדינת ישראל. מכיוון שלא ניתן לרכוש יותר ביטוחים פרטיים מאוד ממולץ לפחות לוודא שנרכש כיסוי בקופת חולים.