איך מבצעים בדיקת ביטוח בריאות, וכיצד מוודאים שעשינו את הביטוח הטוב ביותר?

לפעמים אנשים קמים בבוקר, וכואבת להם הבטן. לא משהו רציני, נכון? הם הולכים לעבודה, יוצאים לאכול בחוץ, בערב רואים טלוויזיה. למחרת הם מתעוררים ועדיין כואבת להם הבטן. ‘אולי אני אלך לרופא, רק ליתר ביטחון’, הם חושבים לעצמם. הם הולכים לרופא, ששולח אותם לבדיקות, ומהר מאד יש דיאגנוזה. סרטן.

איך מתמודדים עם מכה כזאת שניחתת כמו רעם ביום בהיר על אנשים בריאים בדרך כלל? יש כל כך הרבה מה לעשות.

סידורים, קביעת תורים, קביעת בדיקות, חיפוש מומחים בתחום, לבדוק איפה בכלל עושים את כל הבדיקות – ועוד לא דיברנו על הבירוקרטיה המתישה, הטפסים שצריך להביא, ההתרוצצות שבטח לא מוסיפה בריאות לאף אחד. המחשבות מטרידות, במיוחד כשמתחילים לעשות חישובים כספיים: ואם אני אצטרך תרופות מחוץ לסל? ואם אני אצטרך טיפולים שלא ניתנים בארץ, אלא רק בחו”ל? ואיך אני אשלם לבייביסיטר שתבוא לשמור על הילדים שלי, כשאני אהיה בבית חולים? ואם אני אפסיד המון ימי עבודה או לחילופין לא אוכל לעבוד כלל – מי ישלם לי על אובדן כושר עבודה?

עבור אחוז מסוים מהאנשים שזה עתה התבשרו על סרטן או מחלה קשה אחרת, החיים לא יחזרו לעולם להיות מה שהיו קודם, לפחות ברמה הכלכלית – גם אם היה להם ביטוח בריאות פרטי או משלים של קופות החולים – כי הם יגלו שהכיסוי הביטוחי הבריאותי שלהם לא מספק כפי שחשבו קודם. לאחרים כל הסיפור יילך הרבה יותר קל: הם יפעילו את הביטוח הפרטי ויקבלו באופן פרטי ללא המתנה הפנייה למנתחים הכי טובים, לטיפולים החדשניים שלפעמים מחליפים ניתוח כירורגי כואב, לייעוץ ולליווי, וכמובן את כל התרופות שהם צריכים.

מדוע ביטוחי הבריאות שונים בכיסוי הביטוחי שהם מציעים, ובמחיר שלהם? אם שני מבוטחים באותה חברת ביטוח מקבלים כיסוי שונה בתכלית, יכול להיות שנעשה פה חישוב ביטוח בריאות באופן שאינו מיטיב עם המבוטח? יש כמה סיבות לכשל כזה. אם הכיסוי לא מספק, כנראה שלא נעשתה התאמה מדויקת מספיק בין הביטוח והמבוטח, או שהמבוטח החליט על ביטוח בסיסי בלבד. אם התשלום גבוה מדי ייתכן שקיים כפל ביטוח בריאות. בכל מקרה, אין ספק שצריך לעשות בדיקת ביטוח בריאות מקיפה ועמוקה לפני שמחליטים להצטרף. לא עושים ביטוח בריאות רק “כי צריך” – אלא כי ביטוח בריאות באמת יכול להציל את החיים שלכם.

האם כולם זקוקים לביטוח בריאות פרטי?

התשובה שלנו אולי תפתיע אתכם – אבל האמת היא שכולם זקוקים לביטוח בריאות פרטי, גם ילדים, גם נשים שמתכננות את תוכנית הילודה שלהן, גם חיילים, ובטח מבוגרים, שלרוב סובלים מלא מעט מחלות ובעיות. קופות החולים מחויבות להעניק לכם כל השירות הרפואי שאתם זקוקים לו, אבל לא תוכלו לקבל את הטיפול הכי איכותי, הכי חדשני, את כל התרופות שתצטרכו, לא תוכלו לבחור רופא ובטח לא תוכלו לבקש חדר פרטי בזמן האשפוז.

אם תסבלו מבעיה שמצריכה ניתוח, לא תוכלו לקצר את כל התהליכים, לא תוכלו לקבל תור מהיר לשום שירות, לא בהכרח שהמומחה שאתם מחפשים עובד דווקא עם קופת החולים שלכם (וביקור אצל רופא פרטי, לא באמצעות ביטוח, עולה למעלה מאלף שקלים לביקור). לא תוכלו לבחור מנתח ומרדים, ולא תוכלו לקבל תמיכה של רפואה משלימה בכל מהלך ההבראה. אם תצטרכו בדיקת CT או רנטגן תגלו שזמני ההמתנה לא מתחשבים בכך שהמצב שלכם קריטי, כי יש הרבה מאד כמוכם שמחכים לבדיקה.

ביטוח בריאות פרטי לעומת זאת, מספק את כל השירותים, הטיפולים וההשלמות שצריך בשביל לחיות באופן בריא:

• בדיקות סקר תקופתיות הבודקות את מצב המבוטחים מכף רגל ועד ראש, כך שאם מתגלה בעיה כלשהי, היא מטופלת עוד בשלב ההתחלתי והקל יחסית.
• כיסוי מלא לטיפולים יקרים שאינם נמצאים בסל, בעיקר במחלות קשות כמו סרטן, עבורם פותחו טיפולים חדשים מצוינים אך יקרים, שאינם מבוצעים כרגע ברפואה הציבורית אלא רק באופן פרטי.
• כיסוי עבור תרופות שאינן בסל, תרופות ביולוגיות ועוד.
• סל הריון מורחב הכולל בדיקות אצל מומחים, קורס הכנה ללידה, ביקור של יועצת הנקה.
• הפנייה למומחים בכל התחומים ללא זמן המתנה.
• בחירת מנתחים ומרדימים מתוך מאגר גדול של מומחים ומנהלי מחלקות.
• קיצור תורים לתהליכים רפואיים.
• מגוון טיפולים לילדים, אבחונים דידאקטיים ועוד.
• כיסוי מלא של בדיקות יקרות כמו סי.טי, פט C.T, MRI ועוד.
• כיסוי מלא עבור ניתוחים באופן פרטי.
• כיסוי ניתוחי השתלות בחו”ל, כולל הטסה, הטסת אדם מלווה וכו’.
• שירותי רפואה משלימה כמו פיזיותרפיה, עיסוי, פרחי באך וכו’.

אם קופות החולים מעניקות שירותי שב”ן, למה צריך גם ביטוח פרטי?

כשמבצעים בדיקת ביטוח בריאות לוקחים בחשבון גם את התשלום של המבוטח לשב”ן, בכדי לא ליצור לו כפל ביטוח בריאות, ובכך תשלום כפול על אותו שירות. השאלה אם תוכנית שב”ן בכלל יכולה להתחרות בשירותים שמציעה הרפואה הפרטית, ואם הרפואה הפרטית הרבה יותר איכותית, אז למה שנשלם גם על שב”ן?

שירותי שב”ן (שירותי בריאות נוספים) הם שירות שמעניקות קופות החולים למבוטחים, תמורת תשלום חודשי נוסף, מעין ביטוח משלים. כל מבטח רשאי להצטרף לשירותי השב”ן, בלי קשר למצבו הבריאותי או גילו, בתשלום אחיד. בנוסף לתשלום החודשי, המבוטח יידרש ברוב המקרים לשלם גם השתתפות עצמית מסויימתעבור כל שירות / טיפול חיצוני. לרוב המבוטחים של קופות החולים יש ביטוח משלים, וגם ביטוח בריאות פרטי.

הסיבה היא ששירותי שב”ן מבוססים על הכלים העמוסים ומיושנים של קופת החולים, ולכן לא יכולים להעניק גמישות בבחירות טיפולים או רופאים, למעט ייעוץ על ידי רופאים מומחים בתשלום. הם לא יכולים לעזור בקיצור תורים לבדיקות ורופאים, לא יכולים להפנות לטיפולים חדשניים (המהווים חלק משמעותי בהבראה), ולא יכולים לעזור ברכישה של תרופות יקרות מחוץ לסל.

במקרה של מחלה קשה, המבוטח לא מקבל סכום כסף גדול כמו שהוא יקבל במקרה זהה דרך הביטוח הפרטי. בנוסף, אם אתם בוחרים לקבל טיפול במסגרת שב”ן, אתם עלולים להתבקש לשלם דמי השתתפות עצמית עבור אותו טיפול שהייתם מקבלים בחינם דרך הסל הבסיסי של קופת החולים. כשאתם משלמים על ביטוח פרטי, אתם מקבלים כיסוי מלא, ואם הכיסוי אינו מלא אתם מיודעים על כך מראש.

מסלול שב”ן כולל את השירותים הרפואיים הבאים:

• תרופות מסויימות שאינן כלולות בסל שירותי הבריאות ועל פי רשימה מוגדרת.
• רפואת שיניים – כרוך בתשלום נוסף, אך במקרים מסוימים יקר יותר מהתשלום במרפאות השיניים הפרטיות.
• חוות דעת רפואית נוספת – ביקור אצל מומחה מרשימת הרופאים שעובדים עם הכללית, כרוך בתשלום.
• רפואה משלימה – מגוון טיפולים מוגבלים בכמות, לרוב כרוך בתשלום נוסף.
• בדיקות תקופתיות.
• השתלות וניתוחים בחו”ל (מעבר לזכאות על-פי חוק ביטוח בריאות ממלכתי) – בתשלום נוסף.

כמה עולים שירותי שב”ן?

לדוגמא, מחירי הביטוח המשלים של קופת חולים מאוחדת:

כמה ישלמו עבור ביטוח סיעודי נפרד, באותה קופת חולים?

איך להימנע מכפל ביטוח בריאות?

לפי הסטטיסטיקה של מחקרים שבוצעו בשנים האחרונות, למעלה מחמישים אחוז מהמבוטחים הודו שאין להם מושג על מה הם משלמים וכמה הם משלמים. כשבדקו תיקי ביטוח של לקוחות בחברות ביטוח שונות, התברר שלמעלה מארבעים אחוזים משלמים על ביטוחים כפולים. כפל ביטוח בריאות נפוץ מאד, כיוון שיש רכיב של ביטוח בריאות בכל מיני חוזי ביטוח שעושים לנו כמו בביטוח של העבודה, בביטוח על הדירה ועוד, מבלי שאנחנו בכלל מודעים לכך (וגם אם אנחנו מודעים, הרי לא נזכור את זה בעתיד). כדאי שתדעו שאין משמעותו של כפל הביטוח שתקבלו כפל פיצוי, כך שזה ביזבוז כסף מיותר.

למען האמת אף אחד לא מצפה מכם לדעת ולהבין הכל כי זה באמת נושא מסובך, אבל כדי להימנע מכפל ביטוח בריאות כדאי לכם להתייעץ עם סוכן הביטוח שלכם. בקשו ממנו לערוך לכם בדיקת ביטוח בריאות: להיכנס לתיק הביטוחים שלכם, גם לביטוח הבריאות הכללי של קופת החולים, להחליף בין הביטוחים השונים אם צריך ולצמצם או למחוק את מה שמיותר. המטרה היא שסוכן הביטוח יבנה לכם תיק ביטוח בריאות יעיל, לא יקר ובעל כיסוי רחב ככל האפשר.

לנוחותכם אנו מצרפים סרטון נחמד של משרד האוצר המסביר איך להימנע מכפל ביטוחים.

ביטוח בריאות קבוצתי

אחת השאלות החשובות שעולות בזמן בדיקת ביטוח בריאות, היא איך להימנע מתשלומים כפולים, במיוחד שרוב האנשים באמת לא זוכרים את כל הביטוחים שעשו להם, או שהם עשו אי פעם. סוכני ביטוח נתקלים לא אחת, בביצוע בדיקת ביטוח בריאות, בהבעה של תדהמה על פניהם של המבוטחים, כשאלה מגלים שהם משלמים עדיין על ביטוח נושן ממקום עבודה שהם אפילו לא זוכרים את שמו, ועבדו בו כשהיו סטודנטים.

הרבה מבוטחים מגלים למשל, שכאשר היו צעירים ועבדו בכל מיני עבודות זמניות, נעשה להם ביטוח בריאות קבוצתי, שהם מעולם לא הפעילו וספק אם בכלל ידעו על קיומו.

חשוב לציין: ביטוח בריאות עושים כדי לקבל כיסוי ביטוחי רחב וחשוב, ולא כדי לסמן וי באיזה טופס. אם יש ביטוח בריאות ולא מפעילים אותו כדי לקבל הטבות, שירותי רפואה משלימה, זירוז תורים, בדיקות אצל רופאים מומחים וכן הלאה, זו פשוט זריקת כסף לפח. מאחר וכולנו נזקקים לשירותי רפואה, סביר להניח שאותם אנשים שלא הפעילו את ביטוח הבריאות שלהם שילמו עבור שירותי הבריאות שצרכו בעבר דרך שב”ן, וגם קיבלו שירות פחות איכותי מאשר אם היו מפעילים את הביטוח, שהם משלמים עליו ממילא.

חושבים לעשות ביטוח בריאות קבוצתי לעובדים שלכם? הנה כמה נקודות שחשוב לדעת:

לקבוצה יש יותר כוח מאדם אחד, ולכן ביטוח קולקטיבי כמו ביטוח בריאות קבוצתי מאפשר לקבוצת הרוכשים להתמקח על המחיר ועל יכולת הכיסוי של הפוליסה, ולקבל אותה במחיר מוזל מאד.

• הליך ההצטרפות לביטוח בריאות קבוצתי נעשה ללא חיתום, כלומר ללא בחינה של מצבו הבריאותי של כל מבוטח, גילו, תחביביו, משקלו, הרגליו וכן הלאה (כפי שזה נעשה בהצטרפות רגילה לביטוח). כולם יכולים להצטרף.
• פוליסת הבריאות של ביטוח בריאות קבוצתי מסתיימת אחרי כמה שנים, אלא אם ניתנה הוראה לחדש אותה באופן אוטומטי. סיום הפוליסה מאפשר לכם לרענן אותה, להתעדכן מה חדש, להבין מה אתם כבר לא צריכים ומה דווקא כן.

האם ניתן לעשות בדיקת ביטוח בריאות לבד?

מן הסתם אין יותר פשוט מכניסה לאיזור האישי בחברת הביטוח וסקירה של תיק הביטוח. הבעיה שלא כולם יודעים אם יש להם עוד ביטוחים בעוד חברות, וזה כבר נהיה קצת יותר מסובך. בנוסף, איך אפשר לעשות בדיקת כפל ביטוחי מול כל השירותים שאנו משלמים עליהם בקופת החולים?

אפשר להיכנס לאתר “הר הביטוח”, שמאחד את כל הביטוחים, אבל מעבר לגילוי של רוב הביטוחים או כולם, זה לא נותן לכם באמת אפשרות לבדיקה מעמיקה. רוב האנשים לא יכולים להבין את כל המונחים המקצועיים בפוליסות הביטוח, ולא יצליחו להבין ששני מושגים שנכתבים בצורה אחרת לגמרי הם בעצם שני שמות שונים של אותו שירות בדיוק.

בנוסף, איך תדעו אם אתם משלמים יותר מדי על הפוליסה הנוכחית שלכם? האם עשיתם סקר בכל חברות הביטוח, ויצרתם כמה תסריטים שונים של מסלולי תשלום? אתם לא יכולים לעשות זאת, כי אתם לא מקצוענים בתחום כמו סוכני הביטוח, ואתם עלולים לעשות טעויות שיעלו לכם בטווח הכיסוי של הביטוח. סוכן הביטוח לעומת זאת, יכול לבדוק (וגם כדאי שהוא יעשה את זה) את הפוליסות שלכם בכל זמן נתון, כדי להבין אם הביטוח שעשיתם לפני כמה שנים עדיין רלוונטי לכם, או שאתם סתם משלמים כפול או מיותר. כדאי לדעת: פוליסת בריאות היא לא חתונה קתולית.

אתם לא עושים פוליסה ואחר כך “תקועים” אתה עד סוף ימיכם. אתם יכולים בכל זמן נתון לבקש מסוכן הביטוח שירענן את הפוליסה שלכם, שיבדוק פוליסות בריאות נוספות, שימזג או ימחוק פוליסות מיותרות, וכן הלאה. רק זכרו שיש לכל פוליסה זמן אכשרה מסוים, שבו אתם עדיין לא מבוטחים.

מה קורה אם הביטוח הרפואי לא מכסה את הטיפולים שאני צריך? האם זה אומר שבחרתי ביטוח לא מספיק טוב?

אם לקיתם במחלה כלשהי ואתם נזדקקים לטיפולים, או אם אתם רוצים לשדרג את חייכם בטיפולים מתחומים שונים, הדבר הראשון שעליכם לעשות זה פשוט לצלצל לסוכן הביטוח. הסוכן יבדוק בפוליסה ויגיד לכם אם הטיפול הספציפי שאתם רוצים מכוסה על ידי הביטוח. לפעמים יש טיפולים משיקים, שאחד מהם מכוסה על ידי הביטוח והשני לא – אז לפני שתיכנסו להוצאות מיותרות פשוט תבדקו מה כלול בביטוח הבריאות שלכם.

זה לא קשור לאיכות הביטוח, וגם אם תעשו בדיקת ביטוח בריאות לא תקבלו תשובה לכך. כל פוליסה כוללת סעיפים שונים ואחרים, ואם היא לא כוללת הכל, זה כנראה כי לא רציתם לשלם על הסעיפים האלה.

למשל, אנשים רבים בוחרים שלא להכניס סעיף של רפואה משלימה לביטוח החיים שלהם. זה נראה להם מיותר, והם לא חושבים שישתמשו בשירותי רפואה משלימה, לפחות לא באופן שמצריך תשלום מראש. אנשים אחרים רוכשים ביטוח שמכסה השתלות בחו”ל אך לא מכסה ניתוחים בארץ, כי זה סעיף יקר משמעותית מסעיפים אחרים. דווקא זאת טעות, שכן הסבירות שיזדקקו לניתוח גבוה בהרבה מהסבירות להזדקק להשתלה. לכן, כשאתם עורכים בדיקת ביטוח בריאות, קחו בחשבון גם מה אתם מוכנים לשלם, ועל כמה.