ביטוח בריאות ממלכתי: המדריך השלם

כל אזרח ישראלי צריך להיות מודע לזכויותיו הבסיסיות הזמינות במסגרת חוק בריאות ממלכתי, כמו גם לשירותים הבריאותיים ולזכויות הנוספות שניתן לרכוש במסגרת שירותי בריאות נוספים, שנקראים שב”ן, ושמסופקים על ידי קופות החולים או חברות הביטוח.

מדריך זה מגיש את הכלים שמקנים ידע שלם למימוש מקיף של זכויות אזרחי ישראל במסגרת ביטוח בריאות ממלכתי, וכולל הסברים

מה זה חוק ביטוח בריאות ממלכתי?

חוק ביטוח בריאות ממלכתי מסדיר את שירותי הבריאות שלהם זכאים אזרחי המדינה, דרך קופות החולים. חוק זה נכנס לתוקפו ב-1.1.1995 ויצר מהפכה בזכויות של האזרחים בכל הנוגע לקבלת שירותי בריאות. עקרונות החוק מושתתים על ‘צדק, שוויון ועזרה הדדית’.

לשון החוק קובעת שתושבי ישראל זכאים לקבלת שירות רפואי הולם במצבים בהם הם זקוקים לסיוע רפואי כלשהו בעקבות בעיות רפואיות. בהתאם לחוק, לכל אזרח במדינה, כולל תינוקות, ילדים, נוער, מבוגרים וקשישים, יש זכות לקבלת שירותי בריאות בהתאם לחוק, דרך קופות החולים.

מהם עקרונות חוק ביטוח בריאות ממלכתי?

קיימים מספר עקרונות שחשוב להכיר בכל הנוגע לביטוח בריאות ממלכתי. קופות החולים אחראיות על מתן שירותי בריאות לכל תושב במדינה, וכל אזרח רשאי לבחור את קופת החולים שאליה הוא מעוניין להצטרף, כולל הזכות להחליף את קופת החולים שלו ולעבור לקופה אחרת.

השירותים ניתנים ללא קשר למצב בריאותי או גיל, וכל מבוטח רשאי לבחור את המטפל או הרופא שמהם הוא מעוניין לקבל שירותים, כל עוד הם מועסקים בקופת החולים שלו.

מה כולל ביטוח בריאות ממלכתי?

ביטוח בריאות ממלכתי כולל שלושה סוגים, או רבדים מהותיים:

רובד בסיסי מתוקף חוק ביטוח בריאות ממלכתי

חוק ביטוח בריאות בישראל מאפשר לכל אזרח זמינות לקבלת שירותי בריאות בסיסיים, ובין היתר, החוק מפרט את רשימת השירותים הרפואיים שכל אזרח זכאי להם, והאופן שבו ניתן לקבל את השירותים.

המדינה מממנת סל שירותי בריאות שכולל רשימה של שירותים רפואיים שמוגדרים בחוק ביטוח בריאות, ושירותים אלו זמינים באמצעות קופות החולים. השירותים שכלולים בסל זמינים:

• באיכות סבירה;
• בהתאם לשיקול דעת רפואי;
• במרחק סביר ממקום מגורי המבוטח;
• ובתוך פרק זמן סביר.

רובד שני מתייחס לשירותי בריאות נוספים

רובד זה מאפשר לצרכנים בארץ זמינות לקבלת שירותי בריאות נוספים, שנקראים גם ביטוחים משלימים, דרך קופות החולים, בנוסף לשירותי הבריאות הזמינים במסגרת ביטוח בריאות ממלכתי.

הרובד השלישי מתייחס לביטוחים רפואיים פרטיים

אזרחי המדינה יכולים לבחור לרכוש פוליסות ביטוח בריאות פרטיו באמצעות חברות הביטוח שפועלות בארץ, ושמקנות להם זכאות לקבלת שירותים רפואיים בכפוף לתנאי הפוליסה.

פוליסות ביטוח פרטיות מפרטות, בין היתר, את רשימת השירותים הרפואיים שהמבוטחים זכאים להם, כמו גם רשימת הגורמים הרפואיים אליהם ניתן לפנות לשם מימוש השירותים. ניתן לערוך השוואה ולבדוק מה ההבדל בין ביטוח בריאות פרטי לביטוח קופת חולים.

כמה עולה ביטוח בריאות ממלכתי?

כל אזרח המדינה מחויב לשלם מס מסגרת תקנות ביטוח בריאות ממלכתי, בשיעור שנקבע בהתאם לגיל; מעמד, כלומר עצמאי או שכיר; מבוטח שאינו עובד; סטודנט, או כל מעמד אחר, ובהתאם הסכום הכולל של ההכנסות. ברוב המקרים ונכון לתאריך 1.1.2010, התשלום שנגבה הוא בשיעור של חמישה אחוזים מכלל ההכנסות, עד לתקרת הכנסות בשיעור של 79,750 ₪.

ילדים לפני גיל 18, וחיילים בשירות סדיר אינם מחויבים לשלם את דמי ביטוח הבריאות, וגם אנשים ללא הכנסות משלמים תעריף מינימלי חודשי לפי הסכום הקבוע בחוק, שנכון לתאריך 1.1.2001 עומד על סך של 95 ₪, ובמקרה זה, המוסד לביטוח לאומי הוא שגובה את התשלום.

בכל מקרה, קופות החולים מחויבות לספק שירותים רפואיים גם לאזרחים שאינם משלמים את דמי הבריאות.

איך מחושבים דמי ביטוח בריאות?

עלות ביטוח בריאות מחושבת בהתאם לגובה ההכנסות של המבוטח מעבודה או שלא מעבודה, ובהתאם לסטטוס שנקבע לו. אנשים ללא הכנסות משלמים מדי חודש דמי ביטוח בריאות בהתאם לסכום המינימלי של 104 ₪.

תקנות ביטוח בריאות ממלכתי קובעות עלות ביטוח בריאות בתנאים משתנים לכל תושב במדינה, כולל:

• עובדים שכירים.
• בעלי עסקים עצמאיים.
• עובדי משק בית.
• חברי קיבוצים.
• נשים נשואות שאינן עובדות.
• חיילים בשירות קבע.
• מקבלי פנסיה, למעט גמלאים שפטורים מתשלום דמי בריאות.

אזרחי המדינה שפטורים מתשלום דמי ביטוח בריאות הם אלמנות שמקבלות מקצבת שאירים מביטוח לאומי; ונכים שמקבלים מביטוח לאומי קצבת נכות כללית בשיעור של 75% לפחות לצמיתות, אט קצבת נכות זמנית בשיעור של 75% לפחות למשך שנה רצופה, או קצבת נכות מעבודה בשיער של מאה אחוזים לצמיתות.

גמלאים שיצאו לפרישה מוקדמת, ועובדים כעצמאים או כשכירים, חייבים לשלם דמי ביטוח בריאות על כל הכנסה שיש להם, עד לסכום ההכנסה המרבית שחייבת בדמי ביטוח.

מהו גובה ההשתתפות העצמית של מבוטחי ביטוח בריאות ממלכתי?

שירותי בריאות שכלולים בסל הבריאות הממלכתי זמינים לאזרחי המדינה ללא השתתפות עצמית, וניתנים בחסות משרד הבריאות ועל ידי קופות החולים. אלא שחלק מהשירותים בסל כרוכים בהשתתפות עצמית, והתשלום נגבה על ידי קופות החולים ומוסדר בחוק. כך, למשל, השירותים שכרוכים בתשלום השתתפות עצמית הם:

• שירותי חירום רפואיים;
• ביקורי בית של רופאים;
• בדיקות הריון;
• טיפולי פוריות;
• טיפולי שיניים לחולים אונקולוגיים;
• אשפוז סיעודי מורכב;
• תרופות מסוימות;
• אשפוזים טיפל במחלות כרוניות;
• טיפולים פארא-רפואיים שנוגעים להתפתחות ילדים;
• טיפולי אורתופטיקה, פעילות גופנית לטיפול בפזילה.
• תכשירים, אביזרים וציוד רפואי.
• תותבות.
• ושירותים רפואיים אחרים שבגינם ייגבה תשלום השתתפות עצמית של מבוטחי קופות החולים.

מה כולל סל שירותי בריאות ממלכתי?

סל שירותי הבריאות מוגדר בתנאי תקנות ביטוח בריאות ממלכתי וכולל את מכלול שירותי הבריאות שאזרחי המדינה זכאים להם במסגרת החוק, למשל:

• אבחון רפואי.
• חינוך לבריאות ורפואה מונעת.
• אשפוזים, כולל אשפוזים פסיכיאטריים, אשפוז יולדות ותינוקות, אשפוז סיעודי; אשפוז פסיכיאטרי; ואשפוז פסיכוגריאטרי.
• רכישת תרופות.
• שיקום רפואי, כולל טיפולי פיזיותרפיה; שיקום פסיכולוגי; ריפוי בעיסוק; ריפוי בדיבור; ושירות סוציאלי בתחום הבריאות.
• טיפולי שיניים מניעתיים לילדים לפני גיל 18, והחל מ-1.7.10, גם טיפולי שיניים לילדים עד גיל שמונה, במרפאות השיניים שפועלות במסגרת קופות החולים.
• רכישת אביזרי עזר ומכשירים רפואיים.

מה זה ביטוח בריאות פרטי?

ביטוח בריאות פרטי מאפשר לאזרחי המדינה קבלת שירותים רפואיים או פיצויים בכפוף לתנאים שמוגדרים בפוליסת הביטוח, שמהווה הסכם בין חברת הביטוח למבוטח, ומפרטת את זכויות המבוטחים. שני סוגי ביטוחי בריאות פרטיים זמינים וכוללים ביטוח בריאות קבוצתי או ביטוח בריאות פרטי. ביטוחי בריאות פרטים הם הסכמים שנחתמים בין המבוטחים לחברות הביטוח.

התעריפים והתנאים של הפוליסה מאושרים על ידי המפקח על הביטוח, כך שלחברות ביטוח אין אפשרות לבטל פוליסות באופן שרירותי, למעט במקרים בהם המבוטח לא שילם את דמי הביטוח או לא מסר פרטים נכונים על מצבו הבריאותי.

ביטוח בריאות קבוצתי הוא הסכם שנחתם בין חברת ביטוח לבעל פוליסה, כמו למשל ארגון או מעסיק, לקבוצה של מבוטחים. זהו הסכם שמוגדר בזמן וברוב המקרים תקף למשך 3-5 שנים.

איזה כיסויים זמינים במסגרת ביטוח בריאות פרטי

חברות הביטוח מציעות למבוטחיהן פוליסות שונות של ביטוח בריאות, עם כיסויים עיקריים שכוללים:

• השתלות בחו”ל.
• טיפולים מיוחדים בחו”ל.
• שירותים אמבולטוריים שלא באשפוז, כגון טיפולי פיזיותרפיה או ייעוץ של רופאים מומחים.
• תרופות מחוץ לסל הבריאות הממלכתי.
• בדיקות אבחון.

מה זה כפל ביטוח בריאות?

כפל ביטוח בריאות הוא מצב שבו למבוטח יש מספר פוליסות ביטוח בריאות שמכסות את אות מקרה ברבדים שונים. כלומר, יש לו ביטוח בריאות ממלכתי; ביטוח בריאות פרטי; וביטוח שב”ן משלים. במקרה אחר, מבוטחים רוכשים ביטוחי בריאות אצל כמה חברות ביטוח, כמו למשל ביטוח קבוצתי או ביטוח פרטי, או פשוט את אותו ביטוח בריאות, רק בחברות ביטוח שונות.

מצב של כפל ביטוחים מתרחש כשהכיסוי הוא מסוג של שיפוי, שמעניק השבת הוצאות עד לסכום שהמבוטח הוציא בפועל, ולא סכום גבוה יותר מהתקרה שנקובה בפוליסה. כפל ביטוח בריאות אינו יכול להתקיים בכיסוי מסוג של פיצוי, שמקנה תגמולי ביטוח שנקעים מראש, ומשולמים עם התרחשות אירוע הביטוח, ללא תלות בהוצאות שהמבוטח הוציא. כלומר המבוטח יקבל תשלומי פיצוי מכמה חברות ביטוח. זהו מקרה שנובע מהעדר בקיאות בזכויות והתנאים השונים, כולל העדר ידיעת המבוטח על מכלול הפוליסות שהוא רכש בעבר ושנשכחו. במצב זה, הוא משלם כפול על אותו כיסוי ביטוחי. לכן מומלץ, לפחות אחת לתקופה, “לעשות סדר בביטוחים”, להבין מה משלמים, על מה ואיפה, ולנצל את ההזדמנות כדי לבדוק אם קיימת אפשרת לקבל ביטוח בריאות במחיר טוב יותר.

בדיקת כפל ביטוחים

כדי לאתר ביטוחים כפולים, מבוטחים יכולים לבחור אחת או יותר מהשיטות הבאות:

בדיקה באזור האישי באתר האינטרנט של חברת הביטוח

באזור האישי באתר של כל חברת ביטוח מבוטחים יכולים לבדוק את רשימת הביטוחים הקיימים שלהם, ולאתר במהירות כפל ביטוחים.

אתר האינטרנט ‘הר הביטוח’ מטעם משרד האוצר

מבוטחים בכל חברת ביטוח יכולים לבדוק באתר האינטרנט ‘הר הביטוח’ או במסלקה הפנסיונית, את המידע על הביטוחים הקיימים שלהם, להבין איזה פוליסות ביטוח יש להם ולאתר ביטוחים כפולים, אם הם קיימים.

ייעוץ של סוכנות ביטוח

מנהלי ונציגי סוכנות ביטוח שדרכה מבוטחים רוכשים ביטוחים יכולים להתייעץ בכל הנוגע למידע על ביטוחים קיימים וכפולים שיש להם, באופן מפורט ונקודתי.

בשיטה זו, ניתן להכניס סדר בביטוחים הקיימים, לחסוך כסף על ביטוחים מיותרים או כפולים, ולקבל המלצות לגבי ביטוחים שייצרו הגנה מקיפה ורחבה למבוטחים ולבני משפחתם.

איזה ביטוחים מבוטחים נוטים לרכוש פעמיים או יותר?

ביטוחים כפולים נפוצים יותר בביטוחי בריאות  מבוטחים משלמים על ביטוח בריאות ממלכתי, בנוסף לתשלום על ביטוח משלים ושירותי בריאות נוספים דרך קופת החולים, במקביל לביטוחי בריאות פרטיים או קבוצתיים שנרכשו עבורם דרך מקום העבודה שלהם.

במצב זה, מבוטחים משלמים על מספר כיסוים שונים, למקרה אחד של ביטוח. חשוב להבין שכשמתעורר הצורך לתבוע פיצויים, המבוטחים יוכלו להגיש תביעה רק לכיסוי של ביטוח אחד, ולא יקבלו פיצויים מכל הביטוחים הכפולים שהם משלמים עליהם.

לסיכום, כמה מילים אחרונות על ביטוח בריאות ממלכתי

בישראל קיימות היום ארבע קופות חולים: כללית; מכבי; מאוחדת; ולאומית. חוק ביטוח בריאות ממלכתי קובע שכל תושב המדינה רשאי לקבל שירותי בריאות מאחת מקופות החולים לבחירתו, ויכול להחליף קופת חולים בתחילת כל רבעון. שירותי הבריאות ניתנים בתמורה לתשלום מס בריאות שמנוכה מההכנסות של כל תושב.

שירותי הבריאות שמסופקים על ידי קופות החולים במסגרת סל הבריאות הם אחידים לכל חברי קופות החולים, וכוללים רשימת שירותים רפואיים שקופות החולים מחויבות, מתוקף החוק, לספק לחבריהן. בין היתר. השירותים כוללים:

• שירותי בדיקות ואבחונים;
• שירותי אשפוזים;
• תרופות;
• טיפולים רפואיים;
• ציוד רפואי.

שירותי שב”ן

קופות החולים מציעות גם למבוטחיהן אפשרות רכישת ביטוחים משלימים, שנקראים שב”ן, ומיועדים לכיסוי שירותים וטיפולים שלא נכללים בסל השירותים הבסיסי שניתן במסגרת ביטוח בריאות ממלכתי.

השירותים המוצעים על ידי קופות החולים במסגרת השב”ן כוללים סל שירותים שונה, וכל קופת חולים יכולה לשנות את סל השירותים המוצע על ידי אחת לתקופה. קבלת השירותים בסל בריאות זה כרוכה בתשלום חודשי נוסף של המבוטחים, ובין השאר הם יכולים לקבל:

• החזרים על התייעצות אצל רופאים מומחים.
• קבלת טיפולים מרופאים מועדפים.
• בדיקות גנטיות במהלך הריון.
• טיפולי הפריה חוץ גופית.
• טיפולי שיניים.
• החלמה לאחר לידה.
• תרופות שלא נכללות בסל הבריאות.
• ושירותים וטיפולים נוספים.

וכמובן שתמיד יש את אפשרות השלמת הביטוחים המועדפים עם ביטוח בריאות פרטי

מבוטחי קופות החולים שאינם מסתפקים בכיסויים שניתנים להם במסגרת ביטוח בריאות ממלכתי או במסגרת השב”ן, יכולים לרכוש ביטוחים פרטיים משלימים שכוללים את הכיסויים המועדפים עליהם, בהתאם למצבם הבריאותי, כך שיש להם מעטפת הגנה ביטוחית מקיפה ושלמה.