מה ההבדל בין ביטוח בריאות פרטי לקופת חולים - והאם צריך את שניהם?

במדינת ישראל קיים חוק ביטוח בריאות ממלכתי, הקובע שכל אזרח זכאי לקבל שירותי בריאות מלאים במחיר מסובסד, ולפיכך מחויב לעשות ביטוח בריאות דרך קופת חולים. החוק, הסוציולוגי במהותו, נוצר במיוחד כדי לייצר שכבה אחידה של רפואה, ללא הבדל בין עשירים ועניים, קשישים וצעירים. בארץ יש ארבע קופות חולים עיקריות: כללית, מכבי, מאוחדת ולאומית, אליהן ניתן להצטרף בכל גיל, ללא קשר למצב הבריאותי של המבוטח. ההצטרפות נעשית ללא חיתום רפואי, וכולם משלמים בדיוק את אותו תשלום חודשי, גם הקשיש עם מחלות הרקע הקשות וגם הנערה הצעירה והבריאה. זהו מצב מעולה מבחינה סוציאלית וחברתית, אך גם מצב שמייצר עומס קיצוני על מערכת שגם לא מתוקצבת כראוי.

כל שירותי הרפואה של קופות החולים ניתנות במתקני הרפואה הציבורית, על ידי אותם רופאים ובאותן שעות – מה שיוצר עומס לא סביר על המערכת, על הרופאים, תורי ענק לבדיקות, עיכובים במתן תוצאות, פספוסים קריטיים של אבחונים חשובים, דחיות של ניתוחים וטיפולים חשובים, תיסכול עמוק מצד המטופלים ותלונות על חוסר היענות של המערכת, חוסר מידע, חוסר התייחסות.

בביטוח הפרטי הכל אחרת. בתור התחלה, ההצטרפות לביטוח בריאות פרטי מותנית בחיתום רפואי, והתשלום הוא בהתאם למצבו הבריאותי וגילו של המטופל. התשלום החודשי מייצר עולם רפואי מתקדם, חדשני ואישי, עם רופאים מומחים הן בשלבי הייעוץ והטיפול והן בשלבי הניתוח, ציוד מתוחכם, תורים מיידים  לטיפולים חדשניים וגישה לתרופות חדשות מחוץ לסל.

האם שירותי השב”ן של קופות החולים אינם מגשרים על הפער בין קופות החולים והרפואה הפרטית, מה ההבדל בין ביטוח בריאות פרטי לקופת חוליםכ במבחן המציאות? כמה משלמים לביטוח רפואי פרטי והאם כולם צריכים ביטוח בריאות פרטי? הכל בכתבה שלפניכם.

סעיף מחלות קשות

סעיף תרופות

סעיף ניתוחים

סעיף השתלות

שאלות ותשובות: 

למה צריך ביטוח בריאות פרטי?

בניגוד לביטוח הבריאות של קופת החולים שנשען על אותם מתקנים רפואיים עמוסים ומיושנים, ביטוח בריאות פרטי מציע למבוטחים שלו את כל השירותים הרפואיים המתקדמים ביותר באופן פרטי ועל ידי רופאים מומחים בקליניקות חדשניות ומצויידות היטב, ללא זמן המתנה וללא צורך ב”פרוטקציות” או מכתבי בקשה מיוחדים. רק ביטוח בריאות פרטי מעניק למבוטחים שלו עולם ומלואו של חדשנות, איבחוני בזק, טיפולים איכותיים, זמני המתנה מקוצרים, פיצוי כספי בעת גילוי מחלה והפנייה מהירה לבדיקות כמו סיטי ואם-אר-איי,תרופות מצוינות ויקרות ועוד.

ביטוח בריאות פרטי איננו מותרות, אלא כורח המציאות במדינה שבה העומס על המערכת הוא בלתי נסבל, בתי החולים מורעבים תקציבית וכל העסק נמצא בסכנת קריסה יומיומית. כשאדם חולה הוא זקוק לכך שהכל יהיה פנוי וזמין עבורו. הוא צריך בדיקה והוא רוצה לעשות אותה באותו יום. הוא לא רוצה שיטרטרו אותו ממקום למקום, לעמוד ולחכות שעות עם עוד אנשים חולים, להיתקל ברופא אדיש ולהרגיש חוסר אונים אדיר מול העובדה שהוא חייב לעשות בדיקות, אבל אין תורים. נאמר זאת כך: למה צריך ביטוח בריאות פרטי? כי אתם לא יכולים להרשות לעצמכם להסתמך על הרפואה הציבורית.

הרפואה הפרטית מציעה טיפולים חדשניים המחליפים את הצורך בניתוח

מה ההבדל בין ביטוח בריאות פרטי לקופת חולים? ביטוח בריאות פרטי כולל את כל הפתרונות למצבים שברפואה הציבורית ממררים את חייו של המטופל. לא מתוך כוונה כמובן, אלא מהסיבה הפשוטה שכאשר מאות אלפי אנשים משלמים מחיר נמוך מאוד עבור שירותי רפואה, והרפואה הציבורית “מורעבת” כבר לפחות עשור על ידי הממשלה, אי אפשר להצליח לרצות את כולם. אדם אחד יחכה ארבעה חודשים לבדיקה חשובה ודחופה של קרדיולוג, אדם אחר יחכה שלושה חודשים לבדיקת ct שאמורה לאבחן את מצבו ולקבוע המשך טיפול. האם כולם יגיעו בשלום לתור שנקבע להם? לרוע המזל, לא. חלקם ימותו בדרך, חלק אחר לא יאובחן בזמן.

כששואלים מה ההבדל בין ביטוח בריאות פרטי לקופת חולים התשובה היא לא רק חיים ומוות, אלא גם ההבדל באיכות החיים. למשל, יש כיום מגוון טיפולים מחליפי ניתוח, שניתן לעשות ובכך להימנע מניתוחים מסוכנים עם הרדמה מלאה. אלה טיפולים שאינם חודרניים ולא מצריכים זמן התאוששות, אבל הם לא מוצעים ברפואה הציבורית, ושיפור איכות החיים היא לא פחות ממדהימה. אם יש אנשים שצריכים לעבור ניתוח אבל לא מסוגלים בריאותית, טיפול מחליף ניתוח יכול להציל את חייהם – ולחילופין אם אין להם ביטוח בריאות פרטי שיכול לממן טיפול כזה, הם עלולים פשוט למות.

מה כולל ביטוח בריאות פרטי?

כל חברת ביטוח ניסחה לעצמה את עיקרי הדברים, והכיסויים שהיא מציעה. אלה הסעיפים שכל חברות הביטוח מציעות בביטוח הבריאות שלהן:

• בדיקות סקר לגילוי מחלות

• טיפולים חדשניים
• תרופות חדשניות מחוץ לסל
• טיפול בקליניקות מתקדמות
• טיפול על ידי מומחים
• קיצור זמני תורים
• סל הריון מורחב
• טיפולי פוריות
• בחירה עצמאית של רופאים, מנתחים ומרדימים
• טיפולים וייעוץ לילדים
• כיסוי מלא והפניה לבדיקות יקרות כמו סי.טי, פט C.T, MRI  ללא תור וללא זמן המתנה
• כיסוי מלא עבור ניתוחים והשתלות בארץ ובחו”ל, באופן פרטי
• מענק כספי במקרה של גילוי מחלה קשה.
• שירותי רפואה משלימה
• ביטוח שיניים
• ועוד

מה ההבדל בין ביטוח בריאות פרטי לקופת חולים: ביטוח בריאות פרטי השוואה מול ביטוח בריאות ממלכתי  

כששואלים מה ההבדל בין ביטוח בריאות פרטי לקופת חולים, יש צורך בטבלה המציגה את פירוט השירותים הרפואיים אלה מול אלה:

מה ההבדל בין ביטוח בריאות פרטי לקופת חולים: ביטוח בריאות פרטי השוואה בין רפואה פרטית ושירותי השב”ן של קופות החולים

קופות החולים מציעות את שירותי הרפואה הנוספים שלה במסלול נפרד, הנקרא בכל קופה בשם אחר.  שירות זה נקרא שב”ן – שירותי בריאות נוספים, והוא מוצע במחיר נוסף ובהשתתפות עצמית לכל טיפול או לסדרת טיפולים. גם פה המחיר זהה ואין צורך בחיתום רפואי, אך הפעם זה לא לגמרי לטובתה של הרפואה הציבורית, ודווקא פה המחירים של הביטוח הפרטי יכולים להיות זולים יותר. איך זה יכול להיות? ובכן, ביטוח בריאות פרטי לילדים ולצעירים מוצע במחיר זול מאוד, בעוד ששירותי השב”ן לא מבדילים בין צעיר ומבוגר ומוצעים באותו מחיר בדיוק. לכן, אם לוקחים כדוגמא משפחה צעירה עם שני פעוטות מתחת לגיל עשר, תוכלו לראות שדווקא דרך קופת החולים הם ישלמו יותר עבור המשפחה כולה:

מה לגבי איכות הטיפול של שירותי השב”ן? גם פה הם נופלים מהיכולת של רפואה פרטית להציע טיפול מקצועי ומיידי. שירותי השב”ן תלויים בבתי החולים והמרפאות של קופות החולים, אז אומנם הם כן יכולים לקצר תורים לרפואה מקצועית (בתשלום של 150 שקלים ומעלה), אך אינם יכולים להציע ליווי מהיר מההתחלה ועד סיום הטיפול. למשל, גם אם הגעתם לרופא מומחה דרך השב”ן, ולא חיכיתם הרבה זמן לתור, עדיין תצטרכו הרבה טיפולים, ייעוץ ובדיקות שאותם תעשו דרך קופת החולים – וזמני ההמתנה לא יתקצרו עבורכם רק כי התחלתם את התהליך דרך רופא מומחה של השב”ן.

מה ההבדל בין ביטוח בריאות פרטי לקופת חולים: כמה משלמים על ביטוח בריאות פרטי?

ביטוח פרטי מורכב ממספר פרמטרים משתנים, הקשורים למצבו ועברו הבריאותי של המבוטח, להרגליו ואורח חייו. כמו כן, מחיר הביטוח מורכב גם מהעדפות של המבוטח: רפורמת ביטוחי הבריאות משנת 2016 הוזילה מאוד את ביטוחי הבריאות, בכך שחילקה את הפוליסה לסעיפים הניתנים להסרה או הוספה על ידי המבוטח, לפי צרכיו הבריאותיים והכלכליים. כיום ביטוח בריאות מורכב ממספר סעיפים הניתנים להוספה / הסרה:

• מחלות קשות
• תרופות
• ניתוחים
• השתלות

כל סעיף כזה עולה סכום מסוים, בהתאם למבוטח. למשל אדם בריא בן 40, ישלם בממוצע כך:

• מחלות קשות: בממוצע 112 ש”ח לחודש
• סעיף תרופות: 10-12 ש” לחודש
• סעיף ניתוחים: בממוצע 80 ש”ח לחודש
• סעיף השתלות: בממוצע 12 ש”ח לחודש.

סעיף מחלות קשות

הסעיף הזה נועד לתת כסף בלבד, במקרה של גילוי מחלה קשה, שאכן נמצאת ברשימת המחלות שקיימת בפוליסה של ביטוח הבריאות. הוא לא מפנה לבדיקות ולא מפנה לייעוץ. הפיצוי של סכום כסף חד פעמי נוצר במחשבה על המטופל, שנמצא במצב כל כך קשה בחייו, כל עולמו חרב עליו, והוא צריך בנוסף להתמודד גם עם בעיות כמו אובדן ימי עבודה, אובדן פרנסה, אי יכולת להתפרנס, צורך בטיפולים נוספים ועוד.

סעיף תרופות

סעיף תרופות הוא סעיף חשוב שלא כדאי לוותר עליו בשום אופן, במיוחד שהוא עולה כמה שקלים בודדים לחודש. זה בדיוק הסעיף שימנע, במקרה הצורך, את המצב העגום שכולנו מכירים היטב, של גיוס כספים המוני עבור חולה, שמשפחתו נאלצה למכור את כל נכסיה בשביל לממן לו תרופה ועדיין צריכה להתחנן לציבור שיתרום כסף.

סעיף ניתוחים

זה הסעיף היקר מכולם, ולא בכדי: ניתוחים הם מסוג הטיפולים השכיחים ביותר, גם אצל אנשים שלא מוגדרים חולים. סעיף הניתוחים ממומש לעיתים קרובות, ומשום כך עלותו גבוהה יותר מיתר הסעיפים. סוכני ביטוח רבים מספרים שאנשים נוטים לוותר עליו בשנים הראשונות של ביטוח הבריאות, אך מוסיפים אותו בהמשך, וגם נעזרים בו.

סעיף השתלות

בדומה לסעיף תרופות, גם סעיף השתלות בחו”ל הוא הפתרון, שבעזרתו תוכלו להימנע מהצורך בגיוס תרומות, אם חלילה מישהו מבני משפחתכם יצטרך לעבור השתלה בחו”ל. הסעיף הזה, שעולה בין עשרה שקלים לחמישה עשר שקלים, מממן את כל התהליך, כולל האשפוז, הניתוח, הרופאים, ההטסה, הלינה ואפילו הליווי של בן משפחה – במידה ומדובר בילד.