כיסויים ותקנות שחשוב לדעת לפני שרוכשים ביטוח בריאות קבוצתי

ביטוח בריאות פרטי הוא בין מוצרי הביטוח המבוקשים ביותר, שכן הוא מעניק כיסוי משלים ונוסף לביטוח הבריאות הממלכתי ולביטוח השב”ן שניתן במסגרת קופות החולים.

עבור מי שחבר בארגון, משתייך לקבוצה עם מאפיינים משותפים או עובד במקום עבודה עם אנשים נוספים, חברות הביטוח מציעות לרכוש ביטוח בריאות קבוצתי. במקומות עבודה רבים רוכשים המעסיקים ביטוח זה לעובדיהם, ומציעים להם להצטרף במסגרת ההטבות הסוציאליות שמגיעות להם מהמעסיק.

הבחירה האם להצטרף לביטוח בריאות קבוצתית נתונה לבחירתו האישית של המבוטח ולא ניתן להכריחו או לאלצו להצטרף לביטוח. מי שבוחר שלא להצטרף לביטוח הבריאות הקולקטיבי רשאי לקבל שירותים במסגרת ביטוח הבריאות הממלכתי או ביטוח השב”ן, וכן עומדת באפשרותו האפשרות לרכוש ביטוח בריאות פרטי דרך כל חברת ביטוח שיבחר.

תקנות ביטוח בריאות קבוצתי ומידע כללי

• הביטוח מיועד לקבוצות של 50 איש ומעלה, שמשתייכים לקבוצה מסוימת, כמו עובדים במקום עבודה, חברים במועדון ספורט, פעילים בארגון מסוים וכדו’.
• את תנאי הפוליסה קובעות חברות הביטוח מול נציג מטעם הקבוצה, שיכול להיות מישהו שנבחר על ידם, המעסיק שלהם וכדו’. למבוטחים עצמם אין אפשרות להשפיע על הפוליסה או לשנותם, ורק לבעל הפוליסה, שהוא המעסיק, הארגון, התאגיד וכו’ יש את האפשרות לעשות זאת.
• הפרמיה המשולמת עבור הפוליסה אמנם משתנה בהתאם לקבוצת הגיל אליה משייך כל מבוטח, אך באופן כללי היא זהה עבור כל המבוטחים בקבוצה.
• להבדיל מביטוח בריאות פרטי, בו נדרש המבוטח לעבור הליך חיתום, ברכישת ביטוח בריאות קולקטיבי אין לכך דרישה, או שהמבוטחים נדרשים להליך חיתום מקוצר.

הכיסויים המוענקים למבוטחים במסגרת ביטוח הבריאות הקבוצתי

מבנה הפוליסה אינו אחיד, ובעל הפוליסה רשאי לבנות עבור קבוצת המבוטחים תמהיל ביטוחי. עם זאת, פוליסת ביטוח בריאות קבוצתית עשויה לכלול את הכיסויים הבאים:

ביטוח הוצאות רפואיות וניתוחים בארץ ובחו”ל במסגרת ביטוח קבוצתי

ביטוח זה נועד להשלים את ביטוח הבריאות הממלכתי וביטוח השב”ן ולהעניק כיסוי עבור טיפולים, הוצאות וניתוחים שאלו לא מעניקים.

אילו כיסויים הביטוח נותן?

• המבוטחים רשאים לבחור את המוסד הרפואי שבו ייערך הניתוח ואת המנתח.
• מוענק כיסוי עבור אשפוזים, שכר מנתח, שכר רופא מרדים, שירותי הסעה באמבולנס, ייעוץ מומחים, אחות פרטית במהלך האשפוז ועוד.
• מוענק כיסוי עבור טיפולים משלימים כמו טיפולי פיזיותרפיה או ניתוחים פלסטיים שנדרשים לאחר תאונה למשל.
• מוענק פיצוי חד פעמי למבוטחים שהפכו להיות סיעודי עקב ניתוח וגמלת החלמה לאחר ניתוח במהלך תקופת השיקום

ביטוח מסוג זה עלול להכיל כפל ביטוחים עם הביטוח שמוענק במסגרת השב”ן, במיוחד אם הוא מהסוג שמשלם למבוטחים מהשקל הראשון, ולכן כדאי לבחון אותו באופן פרטני, במיוחד לאור העובדה, שלא יינתנו למבוטחים תגמולים מ- 2 תכניות הביטוח. יחד עם זאת, חשוב לזכור שבביטוח קבוצתי יש לבחון את המכנה המשותף הגדול ביותר ולתת כיסוי אופטימלי עבור כל המבוטחים בקבוצה, מה שעלול להשפיע על קבלת ההחלטות של בעל הפוליסה.

הוראות המפקח על הביטוח קובעות כי חברת הביטוח מחויבת להציע למבוטחים כיסוי ביטוחי משלים על מנת להימנע מכפל ביטוחים ולחסוך בעלויות הפרמיה של המבוטח.

ביטוח השתלות במסגרת ביטוח קבוצתי

ביטוח השתלות מעניק כיסוי במקרים בהם המבוטחים זקוקים להשתלה בארץ או בחו”ל או עבור טיפולים רפואיים מיוחדים שעליהם לעבור בחו”ל ולא ניתן לעבור אותם בארץ, ומניעתם מהווה עבורם סכנת חיים ממשית.

מאחר וסל הבריאות מעניק מימון עבור השתלות שמבוצעות בארץ וקופות החולים מציעות מימון להשתלות איברים בחו”ל, ביטוח השתלות מהווה ביטוח משלים או שהוא מעניק כיסוי נוסף.

עבור אילו טיפולים הביטוח מעניק כיסוי?

• השתלה של איבר שלם או חלקי, שנלקח מאדם אחר, לרבות מח עצמות, וכן השתלה של לב מלאכותי.
• השתלת אביזר, איבר, מפרק טבע או מלאכותי או חלקים ממנו.
• טיפולים מיוחדים שעומדים ב- 2 מתוך 3 הקריטריונים הבאים:
  1. טיפולים חיוניים להצלת חיי המבוטחים, שמניעתם מהווה סכנה ממשית לחייהם
  2. טיפולים שלא ניתן לבצע בארץ או שלא מוצעים להם בארץ טיפולים חלופיים
  3. טיפולים שזמני ההמתנה עבורם בארץ אינם סבירים, ועלול להיגרם במהלכם נזק משמעותי במצבם הבריאותי של המבוטחים
  4. טיפולים שמתבצעים בחו”ל ובעלי סיכויים גבוהים באופן משמעותי להצליח, ביחס לאלו שניתנים בארץ.
• הוצאות ישירות בגין אשפוז, שכר מנתח, הוצאות עבור הניתוח, שימור האיבר, שינוע האיבר, מימון תרופות וכו’.
• הוצאות נלוות- הוצאות שהייה בחו”ל, הטסה רפואית, טיסות, שהייה של מלווים, טיפולים המשכיים וכו’.

ביטוח תרופות במסגרת ביטוח קבוצתי

ביטוח תרופות מעניק כיסוי עבור רכישת תרופות שאינן בסל התרופות שנועדו להצלה או להארכת חייהם של המבוטחים.

בביטוח מסוג זה אין סכנה של כפל ביטוחים, אך המבוטחים נדרשים לשלם השתתפות עצמית, שעשויה לנוע בין 5% ל- 15% אך לא יותר מכמה מאות שקלים.

פוליסות ביטוח בריאות מחויבות לכלול את התרופות הבאות (מתוקף הוראת המפקח על הביטוחים):

• תרופות שלא כלולות בסל הבריאות, אך מאושרות באחת מהמדינות המוכרות, או שהן בעלות התוויה רפואית למצבו הרפואי של המבוטח.
• תרופות שכלולות בסל הבריאות, אך בעלות התוויה רפואית שאינה תואמת את מצבם הרפואי של המבוטחים, ובתנאי שבאחת מהמדינות המוכרות קיימת להן התוויה שתואמת את מצבם הרפואי.
• תרופות אונקולוגיות והמטו- אונקולוגיות, שמיועדות למצב רפואי שונה מזה של המבוטחים, אך אושרו באחת המדינות המוכרות והוכרו במחקרים או ניסויים קליניים כיעילות עבור מצבם הרפואי.

במרבית המקרים ביטוח תרופות אינו מעניק כיסוי לתרופות ניסיוניות, לתרופות שפותחו עבור מחלות או תסמונות נדירות שפוגעות באחוז מאוד קטן מהאוכלוסייה, לתרופות לטיפול בבעיות שיניים, סיבוכי הריון, טיפולי פוריות, טיפולים אסתטיים, רפואה מונעת או תרופות שנעשה בהן שימוש במהלך פרוצדורה רפואית כמו ניתוח או השתלה.

שירותים אמבולטוריים במסגרת ביטוח קבוצתי

מרבית ביטוחי הבריאות הקולקטיביים מעניקים כיסוי למגוון שירותים אמבולטוריים כמו בדיקות והליכים רפואיים שמתבצעים במרפאות חוץ, ביניהם בדיקות ממוגרפיה, CT, MRI, לקיחת ביופסיה ועוד.

ביטוח מחלות קשות במסגרת ביטוח קבוצתי

ביטוח מחלות קשות מעניק למבוטחים סכום חד פעמי, שנקבע מראש בעת רכישת הפוליסה, במקרים בהם מתגלה מחלה קשה או שמתרחש אירוע רפואי חמור, זאת בהסתמך על אבחנה רפואית ובהתאם למה שמסוכם בפוליסה של המבוטחים. מטרת הפוליסה להקל על המבוטחים את ההתמודדות הכלכלית בתקופה הראשונית של המחלה.

בביטוח מחלות קשות סכום הפיצוי לא תלוי בגובה הנזק שנגרם למבוטחים, אלא בגובה הפרמיה שמשולמת על ידי המבוטחים. ככל שישלמו פרמיה גבוהה יותר, כך יוענק להם פיצוי גבוה יותר.

בביטוח מחלות קשות אין סכנה לכפל ביטוחים.

בין המחלות הקשות המוגדרות בפוליסה: אי ספיקת כליות כרונית, מחלת ריאה כרונית, טרשת נפוצה, פרקינסון, התקף לב חריף, סרטן מסוגים שונים ועוד. המבוטחים לא מחויבים לרכוש כיסוי עבור כל המחלות שחברת הביטוח מציעה, ועל ידי צמצום מספר המחלות, הם יכולים להוזיל את גובה הפרמיה שיידרשו לשלם.

ביטוח מחלות קשות תקף במרבית המקרים עד גיל 65. במקרים מסוימים הוא עשוי להיות תקף עד גיל 75, אך גובה הפיצוי מופחת.

בחלק מהפוליסות המבוטחים זכאים לקבל פיצוי עבור גילוי של 2 מחלות או חזרתה של מחלה (ובתנאי שיש ביניהן פער של 12 חודשים). במקרים אלו גובה הפיצוי של המחלה השנייה יהיה נמוך יותר. תקופת האכשרה הראשונית של הפוליסה עומדת על 90 יום. עם מימוש הפוליסה, בדרך כלל תקופת הביטוח מסתיימת.

ביטוח סיעודי במסגרת ביטוח קבוצתי

ביטוח סיעודי קבוצתי נועד להשלים ולהרחיב את הביטוח הסיעודי שניתן במסגרת חוק הביטוח הלאומי ובמסגרת ביטוח השב”ן.

מה זה ביטוח סיעודי קבוצתי ומה הוא מכסה?

הביטוח מעניק כיסוי כשמתקיימים 2 או יותר מהתנאים הבאים:

1. המבוטח מוגדר כ”תשוש נפש”, מה שגרם לפגיעה במצבו הבריאותי ולתפקודים לקויים.
2. מבחן ADL קבע חוסר מסוגלות לבצע 3 מתוך 6 הפעולות הבאות:

– לקום ולשכב

– להתלבש ולהתפשט

– להתרחץ

– לאכול ולשתות

– לשלוט בסוגריו (עשיית צרכים)

– להתנייד

גמלת הסיעוד מוענקת למבוטח כגמלה חודשית בגובה הכיסוי שרכש המבוטח בהתאם לצרכיו ומצבו הכלכלי, שיפוי או תשלום ישיר לנותני השירות.

מבוטחים בביטוח סיעודי קבוצתי שהסתיים רשאים לחדש את הפוליסה שלהם במסגרת ביטוח קבוצתי או ביטוח פרטי ללא תקופת אכשרה או חיתום רפואי תוך שמירה על הרצף הביטוחי שנצבר.

ביטוח טיפולי שיניים במסגרת ביטוח קבוצתי

ביטוח זה נועד לתת כיסוי עבור טיפולי שיניים בארץ או בחו”ל.

הביטוח מעניק כיסוי עבור 3 סוגי טיפולים:

1. טיפולים משמרים כמו סתימות, ניקוי אבן, בדיקות, עזרה ראשונה וכדו’, שמבוצעים בארץ או בחו”ל.
2. טיפולים משקמים כמו ניתוחי חניכיים, יצירת שיניים תותבות, התקנת מבנים, בניית כתרים וכדו’, המתבצעים בארץ.
3. טיפולים פרודנטליים וארתודנטיים כמו סדים, ניתוחי חניכיים, צילומים מיוחדים וכדו’. עבור טיפולים אלו נדרשים המטופלים לשלם השתתפות עצמית.

ביטוח טיפולי שיניים עשוי לכלול מכסת טיפולים שנתיים. בדרך כלל המבוטחים רשאים לעבור טיפולים בכל מרפאה שיבחרו, אך אם זו לא נמצאת במסגרת הסדר עם חברת הביטוח, הכיסוי יהיה כפוף לתקרת הכיסוי המצוינת בפוליסה.

ביטוח תאונות אישיות במסגרת ביטוח קבוצתי

ביטוח תאונות אישיות ניתן לרכוש גם במסגרת ביטוח חיים קולקטיבי, והוא מעניק פיצוי במקרים של מוות, נכות תמידית ונזק פיזי שנגרם כתוצאה מתאונה שאינה מוגדרת כתאונת עבודה או תאונת דרכים ונגרמה כתוצאה מנפילה, דליקה או כל אירוע חריג ולא צפוי שהוביל לפגיעה פיזית של המבוטח.

הביטוח מעניק כיסוי גם כשהתאונה מתרחשת בחו”ל, למעט התרחשותה במסגרת פעילות אקסטרים או במדינת אויב.

במסגרת ביטוח תאונות אישיות מוענק פיצוי בסכום חד פעמי, שאינו תלוי בגמלאות שהמבוטחים עשויים לקבל מגופים אחרים, כמו המוסד לביטוח לאומי לדוגמה.

במקרי מוות, הפיצוי מוענק למוטבים בפוליסה או ליורשיו החוקיים של המבוטח. בהימצא סתירה בין המוטבים בפוליסה ומוטבים שרשומים בצוואה כלשהי, חברת הביטוח מחויבת למוטבים שבפוליסה.

אם נקבעה למבוטח נכות קבועה, הפיצוי יהיה תואם באופן יחסי לאחוזי הנכות שנקבעו לו על ידי חברת הביטוח. במקרים בהם נפגע כושר עבודתו, יקבל פיצוי יחסי לאחוזי הפגיעה שייקבעו לו על ידי חברת הביטוח, ובתנאי שאבדן הכושר עולה על 25%.

עבור מצבים סיעודיים יינתן פיצוי חד פעמי, אך זה יהיה נמוך מהפיצוי שיכולים המבוטחים לקבל במסגרת ביטוח סיעודי קולקטיבי. עבור כוויות, שברים ופציעות אחרות יינתן כיסוי לטיפולים פיזיותרפיים, מימון אחות במהלך אשפוז, עלויות אשפוז יומיות ופינוי באמבולנס ממקום התאונה.

בדרך כלל תוקף ביטוח תאונות אישיות מסתיים בגיל 65.

היתרונות שברכישת ביטוח בריאות קולקטיבי

1. לקבוצת אנשים שרוכשת יחד ביטוח קבוצתי יש כוח מיקוח גדול יותר מאשר לאדם פרטי, מה שמאפשר להוזיל את עלויות הביטוח ולקבל תנאים טובים יותר.
2. עבור רבים האפשרות להצטרף לביטוח קולקטיבי ללא הליך חיתום הנה הזדמנות שחבל לפספס, שכן ללא הליך החיתום אין צורך בבירור רפואי ובהצהרת בריאות, כלומר, אין סלקציה, וכולם רשאים לקבל כיסוי במסגרת הפוליסה.
3. כשקבוצת מבוטחים מתארגנת יחד, יש לה נציג שדואג לאינטרסים של כולם. כקבוצה יש למבוטחים יותר כוח וגם אישורי התביעות פשוטים בהרבה ביחס לאישורי התביעות במסגרת פוליסת ביטוח בריאות פרטי.
4. מכיוון שביטוח הבריאות הקבוצתי תחום בזמן, ויש לחדש אותו אחת לכמה שנים, הקבוצה יכולה להתאגד יחד במטרה לשפר את תנאי הפוליסה.

ההבדלים בין ביטוח בריאות פרטי לביטוח בריאות קבוצתי

קיימים 5 הבדלים מהותיים בין ביטוח בריאות פרטי לביטוח בריאות קבוצתי:

1. היקף הכיסוי הביטוח- בביטוח הבריאות הפרטי היקף הכיסוי נתון לבחירתו הבלעדית של המבוטח ובהתאם לכיסויים שמציעה חברת הביטוח. לעומת זאת, בביטוח הקבוצתי בעל הפוליסה, כלומר נציג הקבוצה, הוא זה שמחליט בסופו של דבר אילו כיסויים ייכללו בפוליסה, ולחברי הקבוצה, כלומר המבוטחים בפוליסה, כמעט שאין יכולת להשפיע על החלטה זו, פרט לבחירת חבילות כיסויים, במידה וחברת הביטוח מציעה זאת.
2. חיתום רפואי- כאמור לעיל, במרבית המקרים כבמדובר בביטוח בריאות קולקטיבי לא נדרשים המבוטחים להליך חיתום רפואי, אולם בביטוח בריאות פרטי הליך החיתום הנו תנאי הכרחי ובעל השפעה ניכרת על הרכב הפוליסה, הכיסויים שהיא מעניקה למבוטח וגובה הפרמיה שהוא נדרש לשלם בעבורה.
3. עלות ביטוח בריאות קבוצתי וגובה הפרמיה שהמבוטח נדרש לשלם עבור הפוליסה- במרבית המקרים הפרמיה שנדרש מהמבוטח לשלם עבור הביטוח הקולקטיבי הנה נמוכה מזו שיידרש לשלם במסגרת ביטוח בריאות פרטי, אולם הפרמיה עשויה להשתנות בעת חידוש הפוליסה או בהתאם לקבוצת הגיל שאליה משתייך המבוטח.
4. תקופת הביטוח- ביטוח בריאות פרטי אינו קצוב בזמן כל עוד הפרמיה משולמת, אולם מידי שנתיים עלולים להיות שינויים בגובה הפרמיה. לעומת זאת, ביטוח בריאות קבוצתי קצוב בזמן ותקופת הביטוח במסגרתו לא תעלה על 5 שנים. בתום תקופה זו אין חברת הביטוח חייבת להמשיך לבטח את הקבוצה, אם כי היא יכולה להחליט שכן. תנאי הפוליסה עלולים להשתנות במקרים אלו כמו גם הכיסויים וגובה הפרמיה שיידרשו המבוטחים לשלם. אם מבוטח אינו משתייך לקבוצה הביטוח נפסק באופן מיידי, אך יש לו את האפשרות לשמור על רצף ביטוחי במסגרת ביטוח בריאות פרטי.
5. שינויים בפוליסה- היקף הכיסויים וגובה הפרמיה עשויים להשתנות בביטוח הפרטי בשני סוגי הביטוחים, הפרטי והקבוצתי.

מה עדיף, ביטוח פרטי או ביטוח קבוצתי?

העדפה של ביטוח אישי או קבוצתי הנה אינדיבידואלית עבור כל אחד. על מנת להבין מה נכון עבורכם, שקלו את הנושאים הבאים:

• ביטוח אישי הנו לכל החיים ואין חברת הביטוח רשאית להתנער מהמבוטח, גם אם חלה הרעה במצבו הבריאותי. ביטוח קבוצתי מתחדש מידי 3- 5 שנים, וחברת הביטוח רשאית לבחור האם לחדשו או לא, ובאילו תנאים והחרגות.
• בביטוח פרטי מחיר הפוליסה אינו מושפע מכמות התביעות שהוגשה במסגרת הביטוח, זאת להבדיל מביטוח קבוצתי, שמחירו עלול לעלות ככל שיוגשו יותר תביעות.
• במידה ורוכשים ביטוח קבוצתי, חשוב שיופיע סעיף בו מעוגנת הזכות להמשכיות, כך שאם לא מחודשת הפוליסה הקבוצתית, המבוטחים יכולים לשמור על רצף ביטוחי ברכישת ביטוח פרטי. חשוב לדעת, שזכות ההמשכיות אינה מעוגנת בחוק, וסעיף בנושא זה יחייב רק את חברת הביטוח שאצלה נרכשה הפוליסה הקבוצתית.
• ביטוח קבוצתי שמתחדש אחת לכמה שנים מאפשר לכלול תרופות, טכנולוגיות וטיפולים חדשים, מה שלא מתאפשר במסגרת ביטוח פרטי, בו מה שסוכם בעת רכישת הפוליסה, הוא שיישאר לתמיד.
• בעוד ביטוח קבוצתי אינו דורש הליך חיתום, אין כך הדבר כשמדובר בביטוח פרטי, מה שעלול לגרום להחרגות עקב מצבו הבריאותי של המבוטח וכן לפרמיה גבוהה.
• המחיר בפוליסה הקבוצתית נקבע על פי שקלול ממוצע הגילאים והתחלואה של הקבוצה. במרבית המקרים מחירו עומד על כמחצית ממחירה של הפוליסה הפרטית.
• בדרך כלל אישורי התביעות מהירים וקלים יותר בביטוח הקבוצתי.

לסיכום

שקלול הנושאים הללו מציג כדאיות לביטוח הקבוצתי, בעיקר כשהמחיר הוא פקטור כבד משקל בתהליך קבלת ההחלטה.

עם זאת, בנית תמהיל ביטוח בריאות קולקטיבי או פרטי מומלץ תמיד לעשות יחד עם יועץ או סוכן ביטוח מקצועי, שמכיר היטב את הדקויות שבין הפוליסות השונות שמציעות חברות הביטוח ויכול להתאים למבוטחים את הפוליסה המתאימה והמשתלמת ביותר לכלל הקבוצה.