מי צריך ביטוח משלים? ההבדל בין שירותי השב"ן של קופות החולים לעומת ביטוח בריאות פרטי

כולנו מוצפים בהרבה מאוד מידע שנוגע לעולם התוכן הרפואי שסביבנו. לפעמים נדמה שכולם מתעסקים ברופאים, בניתוחים ובבדיקות – גם בתקופות נטולות קורונה. קופות החולים מציעות לשדרג אותנו לשירות יקר ורחב יותר, חברות הביטוח מציעות לנו עולם פרטי של רפואה מתקדמת, ואנחנו באמצע – מתקשים לבחור, לא בדיוק מבינים מה זה אומר ביטוח משלים ומה ההבדל בינו לבין ביטוח רפואי פרטי. מנסים להבין איך אנחנו אמורים לדעת איך להימנע משתלום כפול על אותו שירות בדיוק, מה כולל כל שירות כזה – ואם אנחנו בכלל צריכים אותו?

בדיוק בשביל זה עשינו לכם סדר. במאמר זה נסביר מה זה בדיוק ביטוח משלים (שירותי שב”ן – שירותי רפואה נוספים של קופות החולים: כללית פלטינום, מכבי שלי, מאוחדת שיא, לאומית זהב), כמה הם עולים ומה ההבדל בין השב”ן לבין ביטוח בריאות שנעשה באופן פרטי.

שאלות ותשובות

מה זה ביטוח משלים?

ביטוח משלים הוא שירותי השב”ן של קופות החולים. לכל קופת חולים יש את סל שירותי הבסיס, ובנוסף, שירותים נוספים שקופות החולים מעניקים בתשלום נוסף. בניגוד לביטוח בריאות פרטי, ההצטרפות לשירותי ביטוח משלים של קופות החולים לא כרוכה בהצהרת בריאות, והמחיר משתנה בהתאם לגיל. בגלל שאין חיתום וכל אחד יכול להצטרף לשירותי ביטוח משלים, המחירים עבור אנשים צעירים ובריאים הם גבוהים למדי יחסית לביטוח פרטי, ועבור אנשים מבוגרים או חולים המחירים יחסית נמוכים.

בביטוח המשלים ניתן למצוא את השירותים הבאים (חלקם או רובם בתשלום נוסף).

לקחנו כדוגמא את פוליסת ביטוח משלים של כללית פלטינום:

• טיפולי שיניים שונים, כולל השתתפות עצמית בחלק מהטיפולים.
• ניתוחים בארץ ובחו”ל, כולל השתתפות עצמית
• סל ייעוץ ובדיקות לנשים בהיריון
• תשלום הסעה באמבולנס
• טיפולי התפתחות הילד
• בדיקות אופטיקה לילדים
• ילדים: בדיקות קשב וריכוז, אבחונים דידקטיים ופסיכודידקטיים
• טיפולים אונקולוגיים – ליווי מטופלים
• ניתוחי עיניים – לייזר,  כולל השתתפות עצמית
• טיפולי אורתודנטיה יישור שיניים –  כולל השתתפות עצמית
• חיסונים שונים – גם לטסים לחו”ל
• תרומת ביצית ממדינה אחרת
• חבילת הבראה אחרי לידה
• מאמני כושר ויועצי תזונה, ליווי עד הבית
• רפואה אסתטית

מה ההבדל בין ביטוח משלים ובין ביטוח רפואי פרטי?

ביטוח משלים של קופות החולים מתבסס על הידע והיכולת של הרפואה הציבורית, הלא הן קופות החולים. כלומר, כל השירותים הנוספים, שנמצאים כביכול מחוץ לסל הבסיסי של שירותי קופות החולים, מתנקזים בסופו של דבר אל אותן מרפאות ואל אותם רופאים שעובדים בשירות קופות החולים. האפשרות לבצע ניתוחים או טיפולים היא זהה, העומס זהה, היחס הוא בדיוק כמו בסניפי קופות החולים. בנוסף, שירותי ביטוח משלים לא מכסים את הבדיקות והטיפולים החשובים, שרוב האנשים זקוקים להם יותר מאשר ביקור אצל יועצת תזונה או נטורופתית. כמו למשל בדיקות חשובות, תורים אצל מומחים מקצועיים, בחירה של צוות טיפולי וניתוחי, ועוד.

למעשה, גם המאמצים הגדולים ביותר שייעשו כדי לשוות לשירותי השב”ן הילה יוקרתית, מעודכנת או יעילה יותר, לא יאפשרו לאדם שצריך בדיקה כמו MRI או כמו CT לקבל אותה תוך כמה ימים, כמו שזה קורה ברפואה פרטית, וגם לא להגיע לבדיקה אצל קרדיולוג מומחה בתוך יומיים.

בניגוד לכל העולם של רפואה ציבורית, עולם הרפואה הפרטית שמלווה את מבוטחי ביטוח בריאות פרטי, הוא אחר לחלוטין. הוא לא תלוי במתקני הטיפול המיושנים של קופות החולים, הוא לא תלוי בגחמות של רופאים עמוסים מדי, בפקידות שקובעות תורים לפי ראות עיניהן, בניירת ותהליכים מסובכים שאנשים בגיל מסוים לא מסוגלים להבין. לביטוח בריאות פרטי יש קליניקות חדשניות, ציוד מתקדם ואיכותי, רופאים המתוגמלים היטב עם סדר יום קבלת מטופלים מתחשב – ולפיכך הם יכולים להעניק לכל מטופל את תשומת הלב הראויה לו. בביטוח בריאות פרטי אפשר לקבוע בדיקות בתוך מספר ימים, להגיע למומחים בעלי שם באופן מיידי, לקבל תרופות שאינן בסל התרופות. ובנוסף, לקבל אבחנה רפואית מיידית במתקן רפואי מתוחכם שעלות הבדיקה בו ללא ביטוח, היא כמה עשרות אלפי שקלים.

סעיפים חשובים שיש בביטוח בריאות פרטי – ואין בפוליסת ביטוח משלים

בנוסף לכל הטיפולים, התרופות, הבדיקות ושאר השירותים המיידים שמהם נהנים רק מבוטחי ביטוח רפואי פרטי, ביטוח בריאות פרטי מכיל כמה סעיפים חשובים, שתפקידם לפצות כספית את המבוטח במקרים מסוימים:

• ביטוח מחלות קשות. זהו ביטוח שמפצה את המבוטח בסכום כסף גדול וחד פעמי, במקרה של התפרצות מחלה קשה, מתוך רשימה ארוכה שמצוינת בפוליסת הביטוח.
• ביטוח אובדן כושר עבודה לעצמאים. ביטוח חשוב, שמפצה את המבוטחים בכל מקרה של אובדן כושר עבודה, החל מעשרים וחמישה אחוזי נכות. זה אומר שגם אם המבוטח נפצע באצבע למשל, ביד הדומיננטית שלו, הוא זכאי לתשלום פיצוי. ביטוח אובדן כושר עבודה לעצמאים הוא גלגל ההצלה של כל עצמאי שמאבד לפתע את היכולת לפרנס, ובנוסף מוצא את עצמו צריך לשלם הון עתק על ארגון מחדש של חייו כאדם עם לקות או נכות.
• ביטוח נכות – ביטוח המפצה בסכום כסף גדול חד פעמי במקרה של נכות פתאומית, גם נכות חלקית.

כמה עולה ביטוח משלים של קופות החולים?

לכל קופת חולים יש תעריף אחר, והם גם משתנים. המחירים שלפניכם נכונים לחודש פברואר 2021:

תעריף ביטוח משלים של כללית זהב ופלטינום:

מחיר הצטרפות ביטוח משלים – מאוחדת עדיף:

מחיר הצטרפות ביטוח משלים – מכבי זהב ומכבי שלי:

כמה עולה ביטוח רפואי פרטי?

הביטוח הרפואי מגיע עם תוספות של סעיפים שניתן להסיר, כמו סעיפי תרופות, ניתוחים והשתלות. הסעיף של הניתוחים הוא היקר ביותר, אז לצורך ההשוואה של ביטוח בריאות פרטי מול ביטוח משלים של קופות החולים, נחשב כמה יעלה לאדם כבן שלושים ביטוח בריאות ללא אחד הסעיפים ועם כולם:

ביטוח רפואי פרטי הכולל תרופות והשתלות בחו”ל, ללא ניתוחים:

כפי שאתם רואים, מחיר הביטוח הפרטי זול במקרה הזה ממחיר ביטוח משלים באותה קבוצת גיל, שאינו כולל את כל השירותים שמציע הביטוח הפרטי.

ביטוח רפואי פרטי הכולל גם תרופות, גם ניתוחים וגם השתלות בחו”ל:

איך בודקים שאין כפל ביטוחי?

שאלה חשובה ורלוונטית לדיון בתחום ביטוח משלים, היא שאלת הכפל הביטוחי. יש לא מעט מקרים שבהם הביטוח הפרטי מכסה סעיפים שניתנים גם דרך שירותי השב”ן, ואז למעשה אנחנו משלמים כפול. במקרה כזה הכי טוב להתייעץ עם סוכן ביטוח מיומן, שיכול לשפוך אור ולהסביר לכם מה כולל כל סעיף, מה אפשר להוריד ומה כדאי לכם דווקא להשאיר בביטוח הפרטי, כי דרך ביטוח משלים לא תקבלו באופן מלא. שימו לב שביטוח משלים אינו מעניק פיצויים בשום מקרה של גילוי מחלה או נכות (לגבי נכות יש סעיף של ביטוח לאומי, אך זה לא קשור לתחום הביטוחי הנ”ל).